急性肾损伤的临床诊治思路

1、作者单位:解放军总医院全军肾脏病研究所,北京100853E 2mail:xfssun1261com急重症诊治思维程序急性肾损伤的临床诊治思路孙雪峰【文章编号】1005-2194(200714-1152-03【中图分类号】R5【文献标志码】A【关键词】肾损伤,急性;诊断;治疗Keywords Acute kidney injury;D iagnosis;Treat m ent孙雪峰,男。医学博士、主任医师。现任解放军总医院全军肾脏病研究所副所长,兼任全军肾脏病专业委员会委员,全军血液净化技术专业委员会委员。国家重点基础研究发展规划(973项目课题组长,国家自然科学基金面上项目课题负责人。曾获国家

2、科技进步二等奖、中华医学科技一等奖和北京市科技进步一等奖等奖项。急性肾损伤(acute kidney injury,AKI 是内科常见急症,重症监护病房中约50%的患者可合并此症。伴随人口老龄化进程,老年患者增加,医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查、化学疗法、放射治疗、介入治疗日益普及,肾脏的负担和受损几率增加,导致急性肾损伤的发病率明显上升。虽然近年来伴随材料学和血液净化设备发展,出现许多新型血液净化方式,但是,重症监护病房中合并急性肾损伤患者的病死率仍高达50%。减少急性肾损伤患者病死率的关键是早期诊断、早期防治。如何早期诊断急性肾损伤、如何及时实施血液净

3、化治疗、如何合理地选择血液净化方式是临床医生经常面临的问题。因此,正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。1急性肾损伤常见的诱因急性肾损伤的发生常常存在诱因,包括:(1大量失血、严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿剂、高热等引起的循环血容量不足;(2心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂导致的肾脏灌流量不足;(3严重创伤、感染和外科手术;(4应用具有肾毒性的抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药物;(5合并D I C 、溶血和横纹肌溶解等疾病;(6多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后;(7既往患有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大以及腹膜后纤维

4、化等疾病。2什么情况下考虑存在急性肾损伤存在急性肾损伤的诱因,出现如下征象时应考虑急性肾损伤的可能:(1突发的少尿或无尿;(2原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水肿;(3原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒;(4突发全身水肿或水肿加重。3明确急性肾损伤的有无明确诊断急性肾损伤的依据是肾小球滤过率(GFR 快速下降。按照ADQ I (Acute D ialysis Quality I nitiative 小组提出的R I F LE 标准:尿量<015mL /(kg h ,持续6h,血清肌酐增加115倍或GFR 下降>25%,应高度警惕急性肾损伤的发生;尿量<015mL /(kg h

5、 ,持续12h,血清肌酐增加210倍或GFR 下降>50%,则可诊断急性肾损伤。但是,对于那些不知道既往血清肌酐和GFR 水平,不伴有少尿的急性肾损伤患者,该标准则不能诊断。因此,临床上如果存在内生肌酐清除率(Ccr 明显降低(<60mL /m in 和(或血清肌酐(Scr 、尿素氮(BUN 明显升高(Scr >133mol/L,BUN >20mmol/L ,仅仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大则可诊断急性肾损伤。但应注意:(1老年患者Ccr 存在生理性降低,且波动较大;由于老年人肌肉量、蛋白质摄入量减少及营养不良,因此在老年人虽然存在急性肾损伤,但Scr 和BUN 可完全

6、正常。(2溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能不全,肾脏无明显缩小或增大,需要加以鉴别。(3检测患者尿肌酐排泄量对于早期发现急性肾损伤具有重要意义,无论是否尿量减少,如果患者尿肌酐排泄量明显或进行性减少,2511CH I N ESE JOURNAL OF PRACTI CAL I N TERNAL MED I C I N E Jul 2007Vol 127No 114则应高度警惕急性肾损伤的发生。4鉴别急性肾损伤是肾前性、肾性还是肾后性411明确是否为肾后性对于所有诊断急性肾损伤的患者,均应实施肾脏超声检查。如肾脏超声

7、提示有双侧肾盂积水和(或双侧输尿管扩张,则说明存在肾后性梗阻。此时的急性肾损伤应首先考虑为肾后性急性肾损伤。但是,长期的肾后梗阻可导致肾实质病变而出现肾性肾功能不全。因此,如果解除肾后性梗阻,患者没有出现明显的尿量增多和肾功能好转,则此时的肾功能不全应考虑为在肾性肾功能不全基础上存在肾后性加重因素。412明确是否为肾前性如果患者病史中存在上述的循环血容量不足和(或肾脏灌流量不足的诱因,则应考虑是否为肾前性急性肾损伤。下列检查结果支持肾前性急性肾损伤的诊断。(1尿相对密度>11015;(2尿渗透浓度> 500mmol/L;(3尿钠浓度<20mmol/L;(4血清尿素氮(mmol

8、/L与血清肌酐(mol/L的比值乘248>10;(5钠排泄分数<1。对于疑诊肾前性急性肾损伤的患者,可给予5%碳酸氢钠或生理盐水200250mL快速静脉滴注,如果补充液体后患者尿量增多,则更加支持肾前性急性肾损伤的诊断;反之,如果补充液体后患者尿量无明显增多,血清肌酐和尿素氮轻微或无明显下降,则应考虑为肾前性肾损伤已经转变为肾实质性肾损伤,或肾性肾功能不全基础上存在肾前性加重因素。413急性肾损伤患者如果除外肾后性和肾前性肾功能不全,则可诊断为肾性急性肾损伤。但需要进一步区分: (1肾小球肾炎合并急性肾损伤:患者病史中存在血尿、蛋白尿,常常合并血压明显升高,肾脏病理常常有肾小球毛细

9、血管内细胞明显增殖、毛细血管受压管腔塌陷和(或新月体形成;(2急性肾小管坏死:患者病史中有明显低血压过程或应用肾毒性药物以及服用生鱼胆等毒性物质,肾脏病理可见肾小管上皮细胞坏死、脱落;(3急性间质性肾炎:患者存在感染或药物等过敏病史,临床上伴有发热、皮疹及关节痛等症状,肾脏病理可见肾间质炎性细胞浸润和水肿;(4肾血管性急性肾损伤:分为急性肾脏梗死和急性肾静脉血栓:患者存在心房颤动、静脉血栓或膜性肾病的病史,临床上表现为肾脏绞痛、血尿和突发的少尿或无尿。临床上疑诊肾血管性急性肾损伤的患者,应实施肾动脉和(或肾静脉血管超声检查,必要时可实施磁共振三维成像检查以明确诊断;而无论疑诊肾小球肾炎合并急性

10、肾损伤,还是疑诊急性肾小管坏死或急性间质性肾炎,均应尽早实施肾脏组织活检,以明确原发病诊断,指导治疗。5分析急性肾损伤的程度不同程度的肾功能不全,临床上治疗的原则和预后判断有所不同。因此,在对急性肾损伤患者治疗前,应明确患者肾损伤的程度。R I F LE系统急性肾损伤的分级标准见表1。表1急性肾损伤分级GFR或Scr尿量危险Scr增加115倍或GFR下降>25%<015mL/(kgh,持续6h损伤Scr增加210倍或GFR下降>50%<015mL/(kgh,持续12h衰竭Scr增加310倍或GFR下降>75%或Scr355mol/L<013mL/(kgh,持

11、续24h或无尿12h或Scr升高>4412mol/L丢失持续性肾功能完全丢失>4周终末期肾病持续性肾功能完全丢失>3个月6明确有无并发症在肾脏替代治疗技术日益成熟的今天,急性肾损伤患者的主要死亡原因是各种并发症的存在。急性肾损伤常见的并发症:(1感染:呼吸道、泌尿系统及消化道感染;(2高容量负荷:肺水肿、心力衰竭、恶性高血压等;(3高钾血症、代谢性酸中毒等离子代谢紊乱以及心律失常;(4多脏器功能不全;(5消化道出血。7急性肾损伤诊断上存在的问题急性肾损伤诊断上最大的问题是目前急性肾损伤的概念和定义尚未统一。在各种文献中,急性肾损伤的概念、定义及诊断标准有数十种之多,肾功能损伤

12、达到何种程度可称之为肾功能不全或肾衰竭目前尚无定论。因此,ADQ I提出了急性肾损伤的概念。但是,R I F LE分级也存在一定的问题,不仅对不知道既往血清肌酐和GFR水平,不伴有少尿的急性肾损伤患者无法诊断,而由于血清肌酐水平受种族、性别、年龄、营养状态等因素影响,导致了该分级的不敏感和不同人口统计学特征人群间诊断的差异,并且临床上GFR的测定也存在问题:在I C U患者由于常常合并感染、营养不良等因素,目前使用的由血清肌酐推导GFR的公式难以使用;而因患者病情危重,同位素检测GFR难以实施。因此,临床上迫切需要诊断急性肾损伤的新的生物学标志,但肾脏损伤因子等新标志物目前还难以在临床中应用。

13、其次,由于老年人健康状态下GFR水平尚不清楚,血清肌酐又难以反映老年人的肾功能状态,因此老年患者急性肾损伤的早期诊断难以实现。8急性肾损伤治疗原则急性肾损伤总体治疗原则是消除诱因、促进肾脏恢复、防治并发症、降低病死率。具体而言,R I F LE分级中“危险”时期,应消除诱因,明确诊断,保护肾脏;“损伤”时期,应尽早实施血液净化治疗,预防并发症的发生;“衰竭”时期,应积极血液净化治疗,有效治疗各种并发症,减少病死3511中国实用内科杂志2007年7月第27卷第14期率;“丢失”时期,应避免再次出现各种诱因,积极治疗原发病,促进肾脏修复;“终末期肾病”时期,应规律血液净化治疗或实施肾脏移植。9何时

14、实施血液净化治疗、选择怎样的血液净化方式一般来说,急性肾损伤的血液净化治疗指征:(1少尿或无尿2d 以上;(2出现尿毒症症状,且保守治疗无效;(3肌酐清除率下降50%以上或在原肾功能不全基础上又下降超过15%,血肌酐442mol/L 以上或血尿素氮42184mmol/L 以上;(4血钾615mmol/L;(5难以纠正的代谢性酸中毒;(6出现肺水肿、脑水肿等症状。但近年来一些临床研究表明,急性肾损伤血液净化治疗的导入不应以血肌酐、血尿素氮的上升为标准,只要经过充足补液、纠正电解质紊乱后,使用利尿剂仍不能获得充足的尿量、难以保障各种治疗所需的液体量输入,就应该实施血液净化治疗;为保障尿量,即使无尿

15、毒症症状,也可尝试应用血液净化治疗。并且一些研究结果发现,尿量少于100mL /h,持续8h 以上,就实施持续性肾脏替代(CRRT 治疗,可明显减少肾功能恢复时间,降低病死率。因此,诊断急性肾损伤后应尽早实施血液净化治疗。但是,这种早期血液净化治疗能否有效地提高急性肾损伤患者的肾脏恢复、降低病死率,目前尚缺乏循证医学的证据,并且由此带来的医疗费用上升也是一个问题。急性肾损伤的血液净化治疗方式包括:(1腹膜透析(P D :间歇腹膜透析(I P D 和循环腹膜透析(CP D ;(2血液透析(HD :间歇血液透析(I HD 、缓慢低效率血液透析(S LE D 及延长日间血液透析(E DD ;(3血液

16、滤过(HF 和血液透析滤过(HDF ;(4持续性肾脏替代治疗:持续性动脉静脉血液滤过(CAVH 、持续性静脉静脉血液滤过(C VVH 、缓慢持续性超滤(SC UF 、持续性动脉静脉血液透析(CAVHD 、持续性静脉静脉血液透析(CVVHD 、持续性动脉静脉血液透析滤过(C AVHDF 及持续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF ;(5血浆吸附和血浆置换(PE 。各种血液净化方式存在各自利弊:(1腹膜透析需要设备、技术简单,易于操作;对患者血流动力学要求和影响较小,低血压患者也可应用;无需建立血液通路;无需全身抗凝治疗等。但尿素清除率较低;易于氨基酸等营养素丢失引起负氮平衡和营养不良;易于合并腹

17、腔感染;可能影响患者的呼吸状态等,也限制了其应用。(2间歇血液透析应用最为广泛,对小分子毒素具有高效清除作用。但对中、大分子清除差,无明显清除细胞因子等炎症因子作用;需要建立血液通路和全身抗凝;对患者血流动力学要求较高、影响较大;而且治疗过程中产生的低血压也可延缓急性肾损伤患者肾脏功能的恢复。因此,不适合应用于伴有严重并发症(败血症、休克、成人呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全等的急性肾损伤患者。而缓慢低效率血液透析及延长日间血液透析则对患者血流动力学要求和影响较小,并且具有更高的毒素清除效率,是近年发展起来的治疗急性肾损伤的新型血液透析方式。(3血液滤过具有一定的中分子毒素清除作用,可以减轻细胞

18、因子等炎症因子的损伤,并且治疗过程中患者的血流动力学较为稳定,发生低血压的几率较低;但是溶质清除效率较低。因此目前临床上很少采用单纯血液滤过治疗急性肾损伤,而采用血液透析滤过的方式。(4持续性肾脏替代治疗具有对患者血流动力学的要求和影响很小,溶质清除效率较高,有利于水电解质的管理,可提供充分的营养支持,对细胞因子等炎症因子具有一定的清除作用等优点,是目前治疗并发严重合并症的急性肾损伤的主要治疗方式。但治疗时间长,需在监护下进行,对意识清晰的患者将带来很大的身体和精神上的痛苦,医疗费用过高。(5利用固化有多黏菌素B 的吸附柱(P MX 实施血液吸附疗法(P MX 2DHP ,能明显升高革兰阴性杆菌败血症性休克患者的血