第号年月日兵库県知事様

1、第号年月日兵庫県知事様事業者代表者氏名 印老人居宅生活支援事業開始届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記開始、同法第条規定関係書類添届出。記事業種類及内容経営者氏名及住所（法人、名称及主事業所所在地）条例、定款他基本約款職員定数及職務内容（老人事業、利用定員含）主職員氏名及経歴事業行区域市町委託受事業行者、当該市町名称老人事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業又認知症対応型老人共同生活援助事業行者、当該事業用供施設、拠点又住居名称、種類（小規模多機能型居宅介護事業及認知症対応型老人共同生活援助事業係除。）、所在地及入所定員、登録定員又入居定員（老人事業係除。）事業開始予定年月日第号年

2、月日兵庫県知事様事業者代表者氏名 印老人居宅生活支援事業変更届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記変更、届出。記変更事項変更前（届出事項） 変更後第号年月日兵庫県知事様事業者代表者氏名 印老人居宅生活支援事業廃止（休止）届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記廃止（休止）、同法第条規定届出。記廃止（休止）年月日廃止（休止）理由現便宜受又入所者対措置休止場合、休止予定期間第号年月日兵庫県知事様設置者代表者氏名 印老人等施設設置届老人福祉法老人（老人短期入所施設、老人介護支援）下記設置、同法第条第項規定関係書類添届出。記施設名称、種類及所在地建物規模及構造並設備概要 敷地面積及他施設用供土地面積 建物規

3、模、構造及面積 配置図、各階平面図及立面図 主備品内訳職員定数及職務内容（老人、利用定員含）施設長他主職員氏名及経歴事業行区域市町委託受事業行者、当該市町名称老人短期入所施設、入所定員事業開始予定年月日第号年月日兵庫県知事様設置者代表者氏名 印老人等施設変更届老人福祉法老人（老人短期入所施設、老人介護支援）下記変更、届出。記変更事項変更前（届出事項）変更後第号年月日兵庫県知事様事業者代表者氏名 印老人等施設廃止（休止）届老人福祉法老人（老人短期入所施設、老人介護支援）下記廃止（休止）、同法第条第項規定届出。記廃止（休止）年月日廃止（休止）理由現便宜受又入所者対措置休止場合、休止予定期間（記入例

4、：老人事業）第号平成年月日兵庫県知事様事業者市中央区下山手通丁目101代表者 社会福祉法人 会 理事長 印老人居宅生活支援事業開始届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記開始、同法第条規定関係書類添届出。記事業種類及内容種類老人居宅介護等事業（場合名称記入。）内容経営者氏名及住所（法人、名称及主事務所所在地）氏名社会福祉法人会所在地市中央区下山手通丁目101条例、定款他基本約款別添定款（法人場合、原本証明（証明袋、割印。）定款管理規定等添付。当該事業定款盛込場合現行添付、定款変更時変更届提出。）職員定数及職務内容施設長（名）派遣調整、委託市（町）調整 業務管理（名）従事（事務分掌表、管理規定等参考

5、関係職員記入。）主職員氏名及経歴氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市事業開始予定年月日平成年月日 収支予算書及事業計画書添付。（記入例：老人事業）第号平成年月日兵庫県知事様事業者市中央区下山手通丁目101代表者 社会福祉法人 会 理事長 印老人居宅生活支援事業開始届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記開始、同法第条規定関係書類添届出。記事業種類及内容種類老人事業内容経営者氏名及住所（法人、名称及主事務所所在地）氏名社会福祉法人会所在地市中央区下山手通丁目101条例、定款他基本約款別添定款（法

6、人場合、原本証明（証明袋、割印。）定款管理規定等添付。当該事業定款盛込場合現行添付、定款変更時変更届提出。）職員定数及職務内容（利用定員人）施設長（管理責任者）（名） 運営統括。生活指導員 （名） 利用者適切提供、職員必要 指導行。介護職員（名） 利用者直接的介護、訓練行。運転手（名） 利用者送迎用車両運転及利用者案内確認業務行。調理員（名） 利用者給食（通所）従事。介助員（名） 利用者入浴（通所）従事。看護職員（名） 利用者健康状態確認行。機能訓練指導員（名） 日常生活上機能訓練行。主職員氏名及経歴氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現

7、職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市全域老人事業行者、当該事業用供施設名称、種類、所在地施設名称荘（）種類特別養護老人所在地市中央区下山手通丁目101（併設施設名称記入、名称（）書記入。事業開始予定年月日平成年月日 配置図、各階平面図及立面図添付、老人事業供部分明。 収支予算書及事業計画書添付。（記入例：認知症対応型老人共同生活援助事業）第号平成年月日兵庫県知事様事業者市中央区下山手通丁目101代表者 社会福祉法人 会 理事長 印老人居宅生活支援事業開始届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記開始、同法第条規定関係書類添届出。記事業種類及内容種類認知症対応型老人共同生活援助事業内容経営

8、者氏名及住所（法人、名称及主事務所所在地）氏名社会福祉法人会所在地市中央区下山手通丁目101条例、定款他基本約款別添定款（法人場合、原本証明（証明袋、割印。）定款管理規定等添付。当該事業定款盛込場合現行添付、定款変更時変更届提出。）職員定数及職務内容施設長（管理責任者）（名）計画作成担当者（名） 介護従業者（名）主職員氏名及経歴氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市認知症対応型老人共同生活援助事業行者、当該事業用供住居名称、所在地及入居定員住居名称荘所在地市中央区下山手通丁目101入居定員名

9、事業開始予定年月日平成年月日 配置図、各階平面図及立面図添付、認知症対応型老人共同生活援助事業供部分明。 収支予算書及事業計画書添付。（記入例：老人短期入所事業）第号平成年月日兵庫県知事様事業者市中央区下山手通丁目101代表者 社会福祉法人 会 理事長 印老人居宅生活支援事業開始届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記開始、同法第条規定関係書類添届出。記事業種類及内容種類老人短期入所事業内容経営者氏名及住所（法人、名称及主事務所所在地）氏名社会福祉法人会所在地市中央区下山手通丁目101条例、定款他基本約款別添定款（法人場合、原本証明（証明袋、割印。）定款管理規定等添付。当該事業定款盛込場合現行添付

10、、定款変更時変更届提出。）職員定数及職務内容施設長（名） 施設運営全般総括事務員（名） 経理、庶務事務生活指導員（名） 入所者生活指導医師（嘱託）（名） 入所者保健衛生指導及疾病予防、治療看護婦（名） 入所者健康、看護寮母（13名） 入所者直接的介護、援助介助員（名） 入所者直接的介助栄養士（名） 入所者栄養管理調理員（名） 入所者給食業務（事務分掌表、管理規定等参考関係職員記入。）主職員氏名及経歴氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市老人短期入所事業行者、当該事業用供施設名称、種類、所在地

11、及入所定員施設名称荘種類特別養護老人所在地市中央区下山手通丁目101入所定員名事業開始予定年月日平成年月日 配置図、各階平面図及立面図添付、老人短期入所事業供部分明。 収支予算書及事業計画書添付。（記入例：小規模多機能型居宅介護事業）第号平成年月日兵庫県知事様事業者市中央区下山手通丁目101代表者 社会福祉法人 会 理事長 印 老人居宅生活支援事業開始届老人福祉法老人居宅生活支援事業下記開始、同法第条規定関係書類添届出。記事業種類及内容種類小規模多機能型居宅介護事業内容経営者氏名及住所（法人、名称及主事務所所在地）氏名社会福祉法人会所在地市中央区下山手通丁目101条例、定款他基本約款別添定款（

12、法人場合、原本証明（証明袋、割印。）定款管理規定等添付。当該事業定款盛込場合現行添付、定款変更時変更届提出。）職員定数及職務内容施設長（管理責任者）（名）介護支援専門員（名）従業者（名）主職員氏名及経歴氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市小規模多機能型居宅介護事業行者、当該事業用供拠点名称、所在地及登録定員施設名称荘所在地市中央区下山手通丁目101登録定員名事業開始予定年月日平成年月日 配置図、各階平面図及立面図添付、小規模多機能型居宅介護事業供部分明。 収支予算書及事業計画書添付。（記入

13、例：老人）第号平成年月日兵庫県知事様設置者代表者氏名 印老人等施設設置届老人福祉法老人下記設置、同法第条第項規定関係書類添届出。記施設名称、種類及所在地施設名称種類（認知症対応型）所在地市中央区下山手通丁目101建物規模及構造並設備概要 敷地面積及他施設用供土地面積敷地面積他施設用供土地 建物規模、構造及面積規模構造別添延床面積機能訓練室静養室浴室食堂他 配置図、各階平面図及立面図 主備品内訳職員定数及職務内容（利用定員人）施設長（管理責任者）（名） 運営統括。生活指導員（名） 利用者適切提供、職員必要 指導行。介護職員（名） 利用者直接的介護、訓練行。運転手（名） 利用者送迎用車両運転及利用

14、者案内確認業務行。調理員（名） 利用者給食（通所）従事。介助員（名） 利用者入浴（通所）従事。看護職員（名） 利用者健康状態確認行。機能訓練指導員（名） 日常生活上機能訓練行。施設長他主職員氏名及経歴（管理責任者記入。）氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市全域事業開始予定年月日平成年月日 土地及建物係権利関係明書類 、条例、定款他基本約款（原本証明）添付。（記入例：老人短期入所施設）第号平成年月日兵庫県知事様設置者代表者氏名 印老人等施設設置届老人福祉法老人短期入所施設下記設置、同法第条第

15、項規定関係書類添届出。記施設名称、種類及所在地施設名称荘種類特別養護老人所在地市中央区下山手通丁目101建物規模及構造並設備概要 敷地面積及他施設用供土地面積敷地面積他施設用供土地 建物規模、構造及面積規模構造別添延床面積機能回復訓練室静養室浴室食堂居室他 配置図、各階平面図及立面図 主備品内訳職員定数及職務内容施設長（名） 施設運営全般総括事務員（名） 経理、庶務事務生活指導員（名） 入所者生活指導医師（嘱託） （名） 入所者保健衛生指導及疾病予防、治療看護婦（名） 入所者健康、看護寮母（13名） 入所者直接的介護、援助介助員（名） 入所者直接的介助栄養士（名） 入所者栄養管理調理員（名）

16、入所者給食業務（事務分掌表、管理規定等参考関係職員記入。）施設長他主職員氏名及経歴氏名施設長経歴昭和年月日学校卒業昭和年月日社入社昭和年月日社退社昭和年月日老人奉職平成年月日現職就任現在至（現職、過去職歴記入。）事業行区域市老人短期入所施設、入所定員名事業開始予定年月日平成年月日 土地及建物係権利関係明書類 、条例、定款他基本約款（原本証明）添付。（記入例：老人介護支援）第号平成年月日兵庫県知事様設置者代表者氏名 印老人等施設設置届老人福祉法老人介護支援下記設置、同法第条第項規定関係書類添届出。記施設名称、種類及所在地施設名称在宅介護支援種類老人介護支援所在地市中央区下山手通丁目101運営社会福祉法人会併設施設特別養護老人荘建物規模及構造並設備概要 敷地面積及他施設用供土地面積敷地面積他施設用供土地 建物規模、構造及面積規模構造別添延床面積相談室介護機器展示他 配置図、各階平面図及立面図 主備品内訳職員定数及職務内容（名） 各種利用調整行。看護婦（名） 介護専門的相談応。合計名又保