高血压合并糖尿病的降压策略

1、学教育,2006,20:14-18.2王志华,初少莉,陈绍行,等.高血压住院患者病因及危险因素分析J ,高血压杂志,2005,13:504-509.3Omura M ,Sait o J,Ya maguchi K,et al .Pr os pective study on thep revalence of secondary hypertensi on a mong hypertensive patients visiting a general out patient clinic in Japan J .Hypertens Res,2004,27:193-202.4刘力生.高血压M .北京

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5、,136:1227-1235.11B ravo EL,Tagle R.Pheochr omocyt oma:State 2of 2art and futurep r os pects J .Endocrine Rev,2003,24:539-553.12张波,陶红,陆召麟,等.库欣综合征高血压临床特点的研究J .中华内分泌代谢杂志,2002,18:5-8.13中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案J .中华结核和呼吸杂志,2003,42:594-597.2009-07-01收稿本文编辑:高森作者单位:中国医科大学附属第一医院心内科,沈阳110001

6、电子信箱:qigx2002medmail 文章编号:1005-2194(200909-0795-03高血压合并糖尿病的降压策略齐国先,李学渊中图分类号:R5文献标志码: A齐国先,博士、博士生导师、主任医师、教授。现任中国医科大学第一临床学院心血管内科主任,中国医科大学附属第一医院心血管介入诊疗培训基地负责人、冠脉介入治疗培训导师。兼任中华医学会心血管病学分会委员,中华医学会老年病学会常委,辽宁省心血管病学会副主任委员,辽宁省介入学会副主任委员,中华医学会心血管病学会介入治疗培训中心委员等。近5年发表论文100余篇,编写著作2部,参加编写10部。获省级科技进步奖3项。提要:高血压合并糖尿病的发

7、病率很高,此时患者正常的杓型动态血压节律消失,收缩压尤其是夜间的收缩压明显升高。强化降压可使此类患者获得较大的益处,目标血压应为130/80mmHg 或者更低。同时,强化非药物治疗亦很重要。糖尿病患者控制血压常常需要2种或以上药物联合治疗,其中血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I 或血管紧张素受体阻滞剂(ARB 应为首选;钙通道阻滞剂(CC B 、受体阻滞剂和利尿剂也可以作为一线用药,或联合治疗的组成部分。药物的选择应根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素进行。关键词:高血压;糖尿病;降压Blood pressure con trolli n g for pa ti en ts w ith

8、hyperten si on and d i a betes m ellitus .Q I Guo 2xian,L I Xue 2yuan .D epart 2m ent of CardiologicalM edicine,N o .1A ffiliated Hospital of Chi 2na M edical U niversity,Shenyang 110001,ChinaSu mmary :The morbidity of hypertensi on companied with diabetes mellitus is great .Patients with that disea

9、se has no nor 2mal lable like bl ood p ressure wave line,with high syst olic bl ood p ressure,es pecially at night .They can benefit greatly fr om strictly bl ood p ressure contr olling of 130/80mmHg or even l ower .Non 2medicati on treat m ent is very i m portant .Besides that,they usually need t w

10、 o or more kinds of medicines for bl ood p ressure contr olling .ACE I or ARB should be the p reference .CCB,2bl ocker and diuretics could be used as the first line med 2icati on,or part of combined medicati ons .The selecti on of medi 2cines should be done according t o the baseline of bl ood p res

11、 2sure,the injury of target organs and hazard fact ors .Keywords :hypertensi on;diabetes mellitus;bl ood p ressurecontr olling高血压与糖尿病均为最常见的心血管疾病危险因素。糖尿病人群中高血压的患病率是普通人的1153倍。荷兰学者曾报道75岁以上的糖尿病患者高血压发生率为60%,当糖尿病并发广泛肾损害时几乎100%伴有高血压。多数糖尿病患者血压超标,同时有20%左右的高血压患者患有糖尿病。我国高血压人群中糖尿病的患病率是正常血压人群的215倍。高血压与糖尿病并存使并发症的

12、发生率明显升高。HDS (hypertensi on in diabetes study 研究中糖尿病患者收缩压仅升高14mmHg (1mmHg =01133kPa ,发生脑卒中的危险性即增加2倍、发生心肌梗死的危险性增加50%。流行病学研究亦发现,高血压合并糖尿病使心血管疾病的病死率增加28倍。5972009年9月第29卷第9期中国实用内科杂志1高血压合并糖尿病的临床特点高血压合并糖尿病的患者,正常的杓型动态血压节律消失,收缩压尤其夜间收缩压明显升高。其脑梗死、冠心病、糖尿病肾病的患病率明显高于糖尿病不合并高血压的患者,糖尿病靶器官损害与血压节律异常相关联。这些患者往往同时存在高血脂、高血压

13、、微血管病变等,还可能并发植物神经紊乱和心血管疾病。2000年欧洲心脏病年会上丹麦学者Mogensen把高血压与高血糖并存称为致命的联合,因为这些人“处于双倍危险的境地”。控制血压和血糖不容忽视。英国前瞻性糖尿病研究(UKP DS发现,对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%,微血管病变下降37%,心肌梗死下降44%;而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点下降12%,微血管病变下降25%,心肌梗死下降16%。可见降压对患者是尤为重要的。2强化降压比强化降糖更获益降血压和降糖对糖尿病和血管病作用对照评估(acti on in diabetes and vas

14、cular disease:p reterax and dia m icr on2MR contr olled evaluati on,ADVANCE研究在澳洲、亚洲、欧洲和北美洲20个国家、215个研究中心进行,共12878例患者参加。在不考虑初始血压水平情况下用培哚普利2mg和吲哒帕胺01625mg强化降压,用格列其特缓释制剂强化降糖治疗,把糖化血红蛋白(Hb A1c降至615%,应用大血管终点(卒中、心肌梗死和心血管原因导致的死亡和微血管终点(新发生的肾病或原发病加重和眼微血管病变发生率进行评价,比较2型糖尿病患者降血压和强化血糖控制的效益比。结果表明,强化降血压患者的血压均值从1451

15、0/8110mmHg降至13417/7418mmHg,血压平均值比一般降血压患者多降低了516/212mmHg时,全因病死率减少了14%(P=01025,其中心血管死亡下降18%(P= 01027,总体冠心病事件减少14%,肾脏事件减少21%,差异均有统计学意义。强化降糖可显著减少微血管病变事件,但不减少大血管事件,可使新发或恶化的肾病事件减少21%,大量蛋白尿风险减少30%,但心血管病死率仅下降12%(P=0112。以上结果表明,治疗2型糖尿病不仅要强化降糖,更要强化降压,患者从强化降血压中获益更多。3目标血压UKP DS研究证明,严格控制血压可使糖尿病相关病死率、脑卒中发生率、微血管病变发

16、生率显著降低。2005年中国高血压指南、2003年JNC7、2007年欧洲心脏学会(ESC高血压治疗指南及2009版加拿大高血压指南均指出糖尿病患者血压控制的目标值为130/80mmHg以下。如其24h尿蛋白排泄量达到1g或以上,血压控制则应低于125/75mmHg。4降压治疗策略2007年ESC高血压治疗指南中指出任何级别的合并糖尿病的高血压患者都应当开始药物治疗,并同时改变生活方式进行非药物治疗。对于血压处于正常高值范围(收缩压130139mmHg或舒张压8084mmHg的糖尿病患者也应开始药物治疗和改变生活方式,将血压降到目标值。411非药物治疗包括戒烟;控制体重;减少钠盐摄入;补充钙和

17、钾盐;减少脂肪摄入;限制饮酒;增加运动等。412药物治疗41211血管紧张素转化酶抑制剂(ACE I与血管紧张素受体阻滞剂(ARBACE I抑制Ang的生成,阻断肾素-血管紧张素系统(RAS,从而达到降低循环血压的目的。此类药物降压作用强,能保护心血管系统,逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能,并能改善胰岛素抵抗,对糖、脂肪等代谢无不良影响。2003年JNC7中ACE I类药物的适应证中包括了高血压合并糖尿病的治疗。2007年ESC高血压指南中把RAS阻滞剂(ACE I或ARB列为高血压合并糖尿病患者降压的优选药物。2009年加拿大高血压防治指南中指出若无禁忌证,应推荐为所有伴有高血压

18、的糖尿病患者应用ACE I或ARB类药物治疗。除降压以外,ACE I类药物还能够有效地延缓1型糖尿病特别是伴有蛋白尿患者的肾脏病变的进程,改善预后,同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用。它可延缓糖尿病早期肾病(以微量蛋白尿为特征向显性肾病(以蛋白尿为特征和肾功能衰竭转化。临床试验表明,ACE I降低蛋白尿并不依赖其对血压的降低作用。因此,ACE I对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选,即使无高血压但血压在正常高值的糖尿病患者也应服用小剂量ACE I,使血压适度下降或不下降,均可以预防并发症的发生。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACE I。此类药物的主要不良反应是干咳,有时还会导致高钾血

19、症,这在糖尿病患者中应引起注意。此类药物不适于有血管性水肿病史的患者及准备怀孕的妇女,禁用于孕妇。ARB其作用效果与ACE I大致相同。与ACE I不同的是,ARB并不影响Ang的产生和缓激肽的代谢。这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好的原因,不良反应少,不引起干咳。JNC7明确指出高血压患者伴糖尿病、心力衰竭和慢性肾病是ARB的强制适应证。41212钙通道阻滞剂(CC BCCB是一类具有强力扩血管作用的降压药,对代谢没有影响。JNC7推荐CCB作为有冠心病高危因素和糖尿病患者的降压药物。2009年加拿大高血压指南推荐CCB作为高血压合并糖尿病的一线用药。二氢吡啶类CCB一个重要的不良反应是通

20、过压力感受器反射性激活交感神经系统。现在使用的硝苯地平缓释或控释片这种副反应已大大减低。起效慢、作用时间长的亲脂性CC B也是如此,如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平。其他类型的CCB,如维拉帕米和地尔硫卓,能够减慢心率,它们的降压作用比较缓和。41213利尿剂JNC7推荐利尿剂可应用于高血压合并糖尿病的治疗,2009年加拿大高血压防治指南把利尿剂列为高血压合并糖尿病降压的一线药物。利尿剂常为抗高血压复方制剂的组成部分。小剂利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。它们干扰代谢的不利影响可被其积极作用所抵消。2009年加拿大高血压指南中提及在临床实践中,糖尿病患者是血压达标率最低的人

21、群,其重要原因之一是未能充分合理的应用利尿剂,而后者应被视为糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。41214受体阻滞剂非选择性受体阻滞剂在阻断1受体时会阻断2受体,从而抑制了肌糖原分解,可能引起糖尿病患者出现低血糖而不易恢复。长期大剂量应用可能降低胰岛素敏感性,增加肝糖输出,对糖代谢产生不利影响。此类药物还有升高三酯甘油、降低高密度脂蛋白的不良反应。虽然如此,但小剂量选择性1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢无明显影响,而且可降低糖尿病患者冠心病事件。JNC7也将受体阻滞剂列为糖尿病的候选药物之中。41215受体阻断剂1受体阻断剂能安全有效地降低血压,对代谢有一定的益处,如降低胰岛素抵抗,提高糖耐量

22、以及轻度改善血脂状况。此类药物不损害或甚至能改善肾功能。另外,1受体阻断剂还有松弛前列腺平滑肌的优点,因此对于合并良性前列腺增生症(BPH 的老年高血压患者,可以缓解他们的排尿困难症状。使用1受体阻断剂可能出现首剂反应,尤以直立性低血压多见,长期应用可能出现耐药现象,系1受体长期阻断所致。但是否将该类药物包括在一线治疗药物中依然存在争议。413降压药物的选择高血压合并糖尿病的患者应尽可能进行强化的非药物治疗,2型糖尿病的患者还应特别注意减轻体重和减少盐的摄入量,这是高血压治疗的基础。高血压合并糖尿病的患者往往需要2种或以上的降压药物控制血压。ACE I 或ARB,为治疗糖尿病高血压的一线药物。

23、当单一药物有效时,可优先选用ACE I 或ARB,当需要联合用药时,也应当以其中1种为基础。使用ARB 或ACE I 的患者,应当定期检查血钾和肾功能。ACE I 或ARB在肾脏疾病早、中期能延缓肾功能恶化,但要注意在低血容量或疾病晚期(肌酐清除率30mL /m in 或血肌酐超过265mol/L 有可能反而使肾功能恶化。抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT 虽发现利尿剂和ACE I 预防心血管事件效果相仿,但终点时利尿剂组的新发糖尿病发病率略多。因此,利尿剂一般不作为单一药物治疗,它与受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB 可作为联合用药的成分。利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量使用,比如氢氯噻嗪每日

24、剂量不超过1215mg,以避免对血脂、血糖和电解质的不利影响;对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者应慎用利尿剂;对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者,慎用受体阻滞剂,以免掩盖低血糖症状。若血压控制不佳或并存前列腺肥大时,可选用受体阻滞剂,但应避免体位性低血压的发生,尤其对于老年患者。糖尿病高血压患者其血压控制达标后,可在严密观察下和患者耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压,以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进,血压控制标准可适当放宽,140/90mmHg 即可。在药物剂型上应选用长效制剂,它降压平稳持续,患者易于接受,用药的依从性较好。单药治疗和联合治疗应根

25、据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素进行选择。参考文献1UK Pr os pective D iabetes Study Gr oup.Tight bl ood p ressure contr oland risk of macr ovascular comp licati on in type 2diabetes UKP DS 38J .BM I,1998,317:703-720.2陆再英,钟南山,胡品津,等.内科学M .7版.北京:人民卫生出版社,2008:251-264.3Khan NA,Hemmelgarn B ,Her man RJ,et al .The 2009CanadianHypertensi on Educati on Pr ogram recommendati ons f or the manage 2ment of hypertens