高血压合并蛋白尿患者：代文vs厄贝沙坦(解说词)2013522

1、处方资料参考文献高品质降压高品质降压 全程靶器官保护全程靶器官保护 代文代文，高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案，高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案肾内科肾内科vs 厄贝沙坦厄贝沙坦处方资料参考文献高血压合并蛋白尿患者高血压合并蛋白尿患者 患者：男性，年龄61岁 主诉：患高血压5年，发现泡沫尿2个月 现病史：5年前外院诊断高血压，BP146/95mmHg，未治疗。1个月前体检发现尿蛋白（+），潜血（），24小时尿白蛋白排泄率为1.2g/24h 体格检查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齐，其他检查无异常高血压合并蛋白尿患者如何优化选择降压方案？处方资料参考文献2011荟萃分析：荟萃

2、分析：蛋白尿与心血管死亡密切相关蛋白尿与心血管死亡密切相关CKD高危人群队列荟萃分析：10项队列研究、共266975例CKD高危患者van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52. CKD高危定义为高血压、糖尿病或心血管疾病史。危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作为参照，HR设为1处方资料参考文献高血压伴蛋白尿患者心血管疾病风险高高血压伴蛋白尿患者心血管疾病风险高应

3、应重视心血管保护，改善预后重视心血管保护，改善预后2012 KDIGO CKD高血压指南强调：高血压是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements 。2012；2：337-414处方资料参考文献白蛋白尿预示全身血管病变，心血管保护不可忽视白蛋白尿预示全身血管病变，心血管保护不可忽视Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885微量白蛋白尿和全身血管内皮病变同步，预示全身血管病变处方资料参

4、考文献KDIGO CKD高血压指南：高血压指南：高血压伴蛋白尿患者推荐选用高血压伴蛋白尿患者推荐选用RASI白蛋白尿白蛋白尿(mg/d)推荐推荐主要推荐理由主要推荐理由非糖尿病30300建议使用一种ARB/ACEI(2D) 微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素 ARB或ACEI降低白蛋白尿水平 随机对照研究提示ARB或ACEI可能有助于延缓微量白蛋白尿患者CKD进展和降低心血管疾病风险300推荐使用一种ARB/ACEI(1B) 尿白蛋白300g/d是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素 随机对照研究证实ARB或ACEI降低此类患者硬终点事件，如血肌酐倍增、肾衰或死亡糖尿病3030

5、0建议使用一种ARB/ACEI(2D) 糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血管事件风险增加 ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平300推荐使用一种ARB/ACEI(1B) 糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高 高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements 。2012；2：337-414处方资料参考文献代文代文对对AT1受体高选择性，优于厄贝沙坦受体高选择性，优于厄贝沙坦 对AT1/AT2受体的选择性300002500020000150001000050000

6、缬沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 氯沙坦 10000850030001000Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.血管紧张素I血管紧张素原肾素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARB处方资料参考文献高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案高品质降压保护肾脏保护心脏代文为高血压伴蛋

7、白尿患者优选降压方案处方资料参考文献为期12周的随机、开放、交叉研究，40例轻中度高血压患者（平均51岁，95mmHg舒张压90mmHg或下降值10mmHg），则剂量加倍。每个治疗期为12周，经2周安慰剂洗脱后，换用另外1种药物再治疗12周，共为期58周。17例接受起始剂量治疗的患者进行亚组分析所有治疗组与基线相比P0.01；*与缬沙坦相比P0.05；*与缬沙坦相比P=NS拉丁方研究一拉丁方研究一 拉丁方研究二拉丁方研究二 Malacco E, et al. Curr Therapeut Res. 2000;61(11):789-797.Fogari et al. Curr Therapeut

8、 Res 2000; 61(10): 669-79.高品质降压处方资料参考文献荟萃分析：荟萃分析：代文代文160mg降压疗效与厄贝沙坦降压疗效与厄贝沙坦300mg相当相当纳入1997年10月至2008年5月间发表的31项随机、双盲、平行对照研究进行荟萃分析，共13110例成人高血压患者*缬沙坦组与氯沙坦组有显著性差异，与其他治疗组之间均无显著性差异Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.高品质降压处方资料参考文献Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.指南推荐高血压合并蛋白

9、尿患者指南推荐高血压合并蛋白尿患者降低蛋白尿水平可延缓肾病进展，保护肾脏降低蛋白尿水平可延缓肾病进展，保护肾脏2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南延缓肾功能不全进展需满足2项重要要求：l降压达标l降低蛋白尿至尽量接近正常水平保护肾脏处方资料参考文献临床研究证实：代文临床研究证实：代文降低白蛋白尿，保护肾脏降低白蛋白尿，保护肾脏MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周缬沙坦80-160mg较基线显著降低

10、微量白蛋白尿患者UAER 缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER 降低微量白蛋白尿降低大量白蛋白尿44%*51%*DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗*与氨氯地平相比p0.001*与缬沙坦160mg治疗4周时相比P0.001Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.Hollenberg NK, et al. J Hyp

11、ertens 2007;25:19216.保护肾脏处方资料参考文献代文代文更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平患者白蛋白尿水平 多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05Zhang X, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10):1677-84.保护肾脏处方资料参考文献代文代

12、文肾保护证据丰富，肾保护证据丰富，显著降低高血压患者蛋白尿显著降低高血压患者蛋白尿 代文代文厄贝沙坦厄贝沙坦IRMA 3厄贝沙坦150mg未能较安慰剂显著降低糖尿病肾病发生率厄贝沙坦300mg：较安慰剂显著降低糖尿病肾病发生率及白蛋白尿水平IDNT4厄贝沙坦300mg较安慰剂显著降低主要肾脏终点事件发生率缬沙坦80-160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER 44%1 缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER 51% 21. Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.2. Hollenberg NK, et al. J Hy

13、pertens 2007;25:19216.3. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.4. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):851-60.保护肾脏处方资料参考文献2009ACC/AHA2009ACC/AHA心衰指南：心衰指南：ARBARB( (缬沙坦缬沙坦) )被推荐用于心衰被推荐用于心衰ABCABC三期治疗三期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.缬沙坦缬沙坦是唯一同时拥有心衰是唯一同时拥有心衰AB

14、C三期指征的三期指征的ARB保护心脏处方资料参考文献代文代文在高血压合并冠心病患者中的循证医学证据在高血压合并冠心病患者中的循证医学证据高冠心病危险高冠心病危险高血压高血压缺血性心衰缺血性心衰冠心病冠心病( (心绞痛心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死) )l 代文高品质降压1,2l 代文是目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB，可降低心梗后死亡率和预防再发心梗3l 代文显著改善心衰预后，是第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB 4保护心脏1. Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79. 2. Palatini P, et al

15、. Eur J Clin Pharmacol. 2002;57(11):765-70. 3. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906.4. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75.处方资料参考文献代文代文心血管保护证据更丰富，优于厄贝沙坦心血管保护证据更丰富，优于厄贝沙坦保护心脏缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦心肌梗死心力衰竭I-PRESERVE3（全因死亡和心血管住院的主要复合终点与安慰剂相比无显著性差异）第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB，降低心衰患者联合

16、死亡率和发病率13.2%2目前唯一被证实可降低心梗后高危患者死亡率的ARB，降低心梗后死亡率25%11. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906.2. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75.3. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67.处方资料参考文献代文代文：唯一同时拥有：唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的后三个适应症的ARB1-5基于临床研究，AR

17、B被FDA批准高血压、心梗后和心衰适应症的信息Diovan (valsartan) prescribing information. Novartis Pharmaceuticals Corp.; East Hanover, NJ: 2008 Dec. Cozaar (losartan potassium) prescribing information. Merck & Co., Inc.; Whitehouse Station, NJ: 2008 Sep. Avapro (irbesartan) prescribing information. Bristol-Myers Squibb S

18、anofi Aventis. New York, NY: 2007 Apr. Micardis (telmisartan) prescribing information. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Ridgefield, CT: 2009 Oct. Benicar (olmesartan medoxomil) prescribing information. Daiichi Sankyo, Inc.; Parsippany, NY: 2007 Jul.保护心脏处方资料参考文献小结小结l 高血压合并蛋白尿患者心血管预后不良，因此，在降压达标、控制蛋白尿的同时应重视心血管保护l 指南推荐