肠外营养治疗规范方案

1、肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition , PN ）是经静脉途径供应病人所需要的营养 要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、 电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状 况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（ total pare nteral nutrtion，TPN ）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内

2、营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。（一）基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者1 肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不 足（短肠综合征、肠痿等）、小肠疾病（Crohn '病、肠结核、小肠缺血性病变 等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2 重症胰腺炎3 高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4 蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5 严重腹泻、顽固性呕吐7天；6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人;7 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养

3、不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者， 应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有 50%的肠内营养或进食量； 8.重要脏器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良， 肝硬化或肝肿瘤围手 术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者不足 50%者应 给予完全或部分肠外营养。 肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性 肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良， 因不能进食或接受肠内营 养不足时需行肠外营养。 心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不

4、良。肠内营养能改善慢性 阻塞性肺病（COPD ）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。 COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄 糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少 lg/kg d）。（二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂1.继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍；2 .营养不足和超负荷共存；3 .适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、3-3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。二、肠外营养治疗相对禁忌症：1.胃肠道功能正常，能获得足量营养者2 估计需肠外营养治疗少于5日者3 需急症手

5、术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠 外营养4 临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要 求）三、营养风险筛查：营养风险：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养 状况和临床结局的风险。住院患者营养风险筛查（NRS-2002）评估表1 患者资料姓名：住院号：性别：病区：年龄：床号：身高（cm ）:体重（kg ）：临床诊断：2 疾病状态疾病状态分数若是”请打钩骨盆骨折 或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢1性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE

6、>10分）3合计3 营养状态营养状况指标（单选）分数若是”请打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5 或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%2个月内体重减轻5% （或3个月内减轻15% ）或BMIv 18.5 （或血清白蛋白v 35g/L ）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 70%100%3合计4 年龄年龄罗0岁加算1分15 营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分总分绍.0 :患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分v 3.0 :若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状

7、况执行者：时间:营养风险筛查NRS （2002）营养风险筛查（nutrition risk screening , NRS2002 ）是欧洲肠外肠内营养 学会(ESPEN )推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS (2002 )总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分 +营养状态 低减评分+年龄评分(若70岁以上加1分)。1. NRS (2002 )对于营养状况降低的评分及其定义：(1) 0分：定义一一正常营养状态(2) 轻度(1分)：定义 3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要 量的 50%75%。(3) 中度(2分)：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正 常需要量的25%

8、50%。(4) 重度(3分)：定义一一1个月内体重丢失5% (3个月内体重下降15% ) 或BMI V 18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的 0%25%。(注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准)2 . NRS (2002 )对于疾病严重程度的评分及其定义：(1) 评分=1 :慢性患者，因并发症入院。患者弱，蛋白质需要量增加，但可 增加口服饮食。(2) 评分=2 :患者因疾病，如大手术卧床，蛋白质需要量增加，但 PN/EN可 满足。(3) 评分=3 : ICU接受呼吸机支持的患者，蛋白质需要量增加，PN/EN不能 满足需求，但可明显减轻蛋白分解和氮丢失。3 评分结果与营养

9、风险的关系：(1 )总评分3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白V 35g/L者)表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗(2) 总评分v 3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进 入营养治疗程序。(3) 如患者计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关 风险状态发生。4 营养治疗计划适应症：重度营养不足(评分=3 )或严重疾病状态(评分 =3 )或中度营养不足+轻病状态(评分2+1 )或轻度营养不足+中度疾病状态(评分1+2)5 营养评估(1) 病史和体格检查(2) 疾病状态(3) 功能评估(4) 实验室检查(5) 体液平衡常用评价工具(1) 主观全面评定法：(

10、Subjective Global Assessment , SGA)侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足(2) 微型营养评定(Mini Nutrition Assessment ，MNA)适合发现65岁以上严重营养不足的患者(3) 营养不良通用筛查工具(Mainutrition Universal Screening Tool ，MUST ) 主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查四、肠外营养原则与指南肠外营养(Parenteral Nutrition , PN)从静脉供应患者所需要的营养要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在不 进食的状

11、况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。(一)肠外营养包括：1 .完全肠外营养(Total parenteral Nutrition , TPN):全部营养需求均由静脉内 提供输注，而无任何肠内营养摄入。TPN :包括所有必需营养素(氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)，必须按需要量提供。2 .部分添加肠外营养(Supplementary parenteral Nutrition, PN ):患者接受部 分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。肠外营养计划注意事项：肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者 的需求和代谢能力进行周密计划：(1)

12、 食物在胃肠道是被部分吸收的，而且被吸收的某些营养素(例如：微量元素) 在肠道内可以调控，以提供满足患者需求。(2) 患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控-静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；肠外营养容易过量(overfeeding)，有害于患者；(4) 需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别 于健康人。(二)肠外营养规范化1 .全合一系统的优点：全合一肠外营养袋(All In One)优于多瓶串输，因此，提倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注，普通患者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。(1) 节约时间

13、：准备、接换、注药的操作时间；(2) 利用更好：营养素协同利用；(3) 降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4) 方便输注；减少代谢性并发症发生率，女口：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致的副作用风险；(7) 添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少对静脉的刺激，渗透压低时 允许外周静脉输注；(8) 因减少连接和换瓶等操作，可降低感染率。2 .肠外营养制剂的选择(1) 能量需求：能量需求测定有助于保证能量摄入适宜， 防止喂养过度或不足，热卡测量仪 提供精确的能量消耗测定，但不可能常用，可用 Harris Benedict (H B)公式计

14、 算，预测基础能量消耗(BEE):男性：REE = 66.5 + (13.8 Xweight) + (5.0 x height) -6.8 Xage)女性：REE = 655.1 + (9.6 Xweight) + (1.8 x height) -4.7 Xage)总能量消耗=基础能量消耗(BEE) X创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值(BEE)为1kcal/kg/h (4.18kJ/kg/h)(女性酌减5-10% )、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整；能量目标危重患者急性应激期营养能量目标20-25

15、 kcal/ (kg d)应激与代谢状态稳定，能量适当增加至25-30 kcal/ (kg d)体脂异常状况应作调整：肥胖患者应适当降低能量供应，营养不良患者应适 当增加能量供应。BMK18.5低体重，或营养不良风险BMI 18.5- 23.9理想体重BMI 24 -27.9 超重BMI>= 28 肥胖(对于病情较重的需行肠外营养者可短期允许性低摄入，不主张过多应用高糖；长期者可根据体重、病情计算能量需求，有条件可应用代谢车测定)(2) 营养素 葡萄糖：为静脉营养的主要底物，能量系数为 4 kcal/g，最小量为2-3 g/ (kg d)、最 适宜用量为4-5 g/ (kg d)，输入速

16、率< 5 mg/(kg min)，每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜；应激时机体对糖利用率下降，应及时监测血糖， 血糖维持范围 < 8.3-10mmol/L。 脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，能量系数为 9kcal/g :A 可减轻高血糖和利尿;B 减轻脂肪肝、保护肝功能；C.减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs)的呼吸商(RQ)为0.7，但LCTs亚油酸 过量可造成免疫抑制，产生前列腺素类物质；D 供能比例一般为总能量的30-50% ,输入速率应慢：LCT < 0.1 g/kg/hMCT/LCT < 0.15 g/kg/h建议最大输入率2.5

17、g/ (kg d)危重患者应限制在1 g/ (kg d)一般情况下，脂肪供能可占总能量的20%-40%，当患者存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50% ;每日脂肪供能达总能量的 20%即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量。中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能提供长链脂肪乳剂(LCT) 一半的必需脂肪酸。对于危重患者，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应调整脂肪乳剂的使用，并 加用胰岛素。 氨基酸健康成人蛋白质(氨基酸)的基本需要量为0.8-1g/ (kgd)。严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，患者需求量增加；肝、肾功能 衰竭时应调整氨基酸的种类和数量。平衡型氨基酸溶液的

18、特点：a.浓度为3.5-15% ; b.含13-20种氨基酸， 包括必需氨基酸和非必需氨基酸；c. 一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量氨基酸提供蛋白质合成底物，在使用时应提供足够的非蛋白热卡。氨基酸需要量一般为1-1.5 g/（ kg d），折合成氮为0.15-0.25 g/ （ kg d）。 维生素与微量营养素维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂，一般无特殊要求者可按 生理需要量供给；但某些患者的多种维生素的组份可能不足，需额外添加剂 量或单一制剂。由于多数消耗患者硫胺素（维生素Bi）缺乏，甚至严重缺乏， 每天常规应用25 mg。微量元素制剂提供基础需要量，特殊临床患者须加量

19、（如：烧伤或胃肠 道痿患者）；剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一 步调整。维生素与微量营养素基础量：水溶性维生素（水乐维他）+脂溶性维生素（维他利匹特）（成人）VitBi:可根据缺乏或需求增加添加10-200 mg/d微量元素基础量：安达美1支（Zn、Cu、Se :必要时添加或单独添加） 磷制剂：格利福斯1支3 外周肠外营养液的特点：（1）适应外周静脉耐受性；（2）渗透压应尽量低 900 mOsm/L :加入脂肪乳可以稀释液体浓度，并应限 制电解质，最后混合时如渗透压 900 mOsm/L，可加入无菌注射用水进行稀释；（3）在无液体负荷过多的风险时每日更换短套管针，减少

20、外周静脉炎；（4）可以连续应用外周肠外营养 2-3周。4 肠外营养液的渗透压计算/ L （估算法）氨基酸-浓度X100 ；葡萄糖-浓度X50电解质-毫克当量数(milliequivalent ) /L(1) Na >2(2)K >(3)Mg >(4)Ca >.4例如：氨基酸7%7 > 100=700 mOsm葡萄糖7.5%7.5 >50=375mOsm钠 35 mEq35 X 2=70 mOsm钾 20 mEq20 X =:40 mOsm镁8 mEq8 X 1 =8 mOsm钙5 mEq5 X.4 =7 mOsm总计1200 mOsm5 肠外营养支持的并发症

21、：(1) 机械性并发症：中心静脉置管导致血肿、气胸(2) 感染性并发症：导管感染，脓毒症，肠功能障碍(3) 代谢性并发症：代谢性骨病、(4) 肝脏和胆道系统并发症：胆汁淤积性肝炎、胆汁胆囊炎，胆囊结石等6 肠外营养支持的管理与监测 ：(1) 中心静脉插管后监测: 对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时，常规行导管周围皮肤及 导管尖端细菌培养。 输液系统的监护：除尘滤器、泵及各个连接点。 体液平衡等监测：每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血 脂监测。必要时行氮平衡监测。 必要时腹部肝胆超声检测。7 肠外营养的效果及存在问题：肠外营养是现代外科发展的重要成就，广泛应用于临床各科

22、室。一般营养不 良患者获得良好的治疗效果，30多年挽救无数危重、应激肠功能衰竭患者。但 长期肠外营养仍存在一定问题及并发症：(1) 肠粘膜免疫抑制；肠道微生态紊乱，细菌移位易感染；(2) 肠粘膜萎缩，不利于肠粘膜屏障保护/肠功能恢复；(3) 肝功能损害，代谢性骨病；(4) 费用较高。8. 肠外营养注意事项：(1) 注意避免盐和水过高或过低；(2) 避免高血糖，目标血糖控制 8.0-10.0mmol/ L ；(3) 一般配方的能量供应为20-25kcal/ (kg d);危重患者的能量供应可根据病 情适当减少；(4) 脂肪乳剂应占总能量的30-40% ；(5) 氮摄入量 0.13-0.2g/ (

23、kg d)；(6) 应补充维生素和微量元素9. PN制剂基本量建议：根据密切的监测情况调控-反映临床和代谢的变化(1)外周静脉制剂(PPN)渗透压应低，以适应外周静脉的耐受性(最高渗透压不超过900 mOsm/L)，可增加脂肪乳的剂量，并限制电解质，以满足基本需要量。中心静脉置管的标准制剂(Central PN，CPN)适用于多数患者，制剂包括：高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素和微为高渗透压(1300-1800 mOsm/L )制剂，需通过中心静脉输注，可选用即 用型的双腔袋或三腔袋。(3) 处于中等应激患者，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化。(4) 严重应激患者：添加谷氨酰

24、胺(0.35g/kg d)肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度 和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析患者的能量及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。 肝性脑病：应限制芳香族氨基酸，并给予支链氨基酸溶液。由于排泄铜和锰 受限，最好只给予基础量的锌和硒，不给微量元素复合制剂。心衰：由于水和钠超负荷，应限制水和钠入量。(8) 严重营养不良：细胞内电解质缺乏，易出现再喂养综合症，应注意同时补充 钾、镁和维生素制剂，特别是磷，能量补充应循序渐进。(9) 呼吸功能衰竭：减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂。(10) 糖尿病：需要根据病情使用胰岛素制剂，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增(11) 严重高脂血症：应严格限制脂肪乳使用量，并根据病情加以适当调整。(12) 短肠综合征：需要长期PN患者差异极大，其营养需求最主要受机体运动、 残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输