肾性高血压的发病机制

1、肾性高血压的发病机制及诊治进展安徽医科大学附属医院肾脏内科 郝丽概述 为了彻底和 / 或有效治疗高血压，首先要判断是否有继发性高血压的 存在，只有祛除原发病才能根治高血压。 值得强调的是： 肾血管及肾实质性病变 是继发性高血压最重要的原因。 及时发现和治疗肾脏原发病是控制和根治高血压 的关键，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。 本文就近年来有关肾性 高血压的一些诊治进展做一简述。一、肾性高血压（一）定义及分类：由肾血管和 / 或肾实质病变引起的高血压称为肾性高 血压。按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压， 按其发病机制可分 为容量依赖性和肾素依赖性高血压。（二）发病机制1、肾

2、血管性高血压： 主要是由大动脉炎 （ 64%）、肾动脉纤维肌性发育不良 （15%）和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实 质缺血，激活肾素一血管紧张素一醛固酮（RAA$系统而产生的继发性高血压。2、肾实质性高血压： 主要是由各种急慢性肾小球肾炎、 糖尿病肾病、 慢性 肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。（ 1） 肾炎性：肾小球滤过减少致钠水潴留， 以容量依赖性高血 压为主。（2）肾病性： 多数与钠、 水潴留有关， 部分是由于血管内容量 不足导致RAA激活使血压升高。（3）肾功能衰竭：钠水潴留、RAS激舌、交感神经兴奋性增加、 内源性洋地黄物质增加、

3、血管内皮功能异常内皮素增高， 以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。（4）肾移植后 :原病肾过度分泌肾素血管紧张素、激活交感 神经系统； 移植肾动脉狭窄、 排异反应、 移植肾肾小球肾 炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等， 都是肾移植高血 压的重要原因。（5）透析相关的高血压（三）基本特征1、肾血管性高血压：发现下述特征需高度怀疑。（1）30岁年龄50岁时发生的高血压，尤其是年轻而严重的高血压患者；（2）恶性高血压伴严重眼底改变者（3）高血压突然发生或突然升高， 而无明显家族史，特别是在一年内舒张压120mmHg;（4）严重高血压对常用降压药疗效差（ACE除外），并有不明原因肾功能

4、损害；（5）高血压病人经ACE治疗后，肾功能恶化；（6）高血压伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉或周围动脉硬化表现者；（7）严重高血压伴低钾血症者；（8）上腹部、脐周或腰部有连续性或舒张期杂音；（9）影像学检查肾脏：X线或B超显像，双侧肾脏大小不等，长径相差 1.2cm.2、肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压比较，肾 实质性高血压的药物疗效较差。眼底病变更重，心血管并发症更 多，更易进展成恶性高血压（高 1倍）, 更容易造成心血管严重事 故的发生。随着肾功能的恶化，动态血压的昼夜节律消失，高肾素型高 血压的比例（ 56%）逐步下降，低肾素型的比例明显升高。所以， 肾实质性高血压的预后比原发性高血

5、压差。值得强调的是：肾实 质性高血压又将反过来危害肾脏，明显加速肾实质损害的进展， 形成恶性循环。3、各种肾脏疾病都不同程度地伴有高血压二、肾性高血压的管理标准（一）高血压的临床危害性肾脏是高血压的靶器官，增高的血压通过末梢阻力血管的改变以及其他因 素，影响了肾脏的血液动力学， 损害血管壁和肾脏内分泌功能， 从而导致肾小动 脉硬化和肾组织结构及功能的损害。 进而被损害的肾脏由于肾内缺血代谢紊乱又 会促进高血压的加重。1、原发性高血压：在原发性高血压中，肾血管的损害主要是肾动脉硬化， 表现为三种类型：（1）动脉粥样硬化症：肾主干动脉粥样硬化引起肾血管 性高血压（肾动脉狭窄） ，肾内中、小动脉粥样

6、硬化时，阻塞血管 远端的肾实质呈楔状纤维化，一般仅出现少量蛋白尿，不导致严 重肾功能不全。（2）良性肾小动脉硬化症：小、中等动脉的管壁增厚， 管腔狭窄，晚期出现肾脏萎缩。良性肾小动脉硬化症的发生和发 展是缓慢而又隐匿的，多在高血压 1015 年后发生。少有浮肿、 贫血，以夜尿、多尿及低比重尿为主要表现。晚期出现尿毒症（3）恶性肾小动脉硬化：肾小动脉广泛纤维素样坏死， 临床上出现高血压脑病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加 重，迅速出现急性肾功能衰竭。2、肾性高血压（1） 肾血管性高血压肾脏损害似原发性高血压。（2） 肾实质性高血压病人浮肿、贫血较早出现；尿量减 少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。实

7、验室：中、重度蛋白尿、血尿、 管型尿；尿蛋白为非选择性（大、中、小分子） ，中、晚期出现尿 比重、尿渗透压降低、贫血、低钙及肌酐、尿素氮增高。与同等 水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的眼底病变更重，心 血管并发症更多，更易进展成恶性高血压。所以，肾实质性高血 压预后比原发性高血压差。（二） 管理标准：正常高值血压为 120139/80 89 mmH；g 高血压的诊断标准为：收缩压 羽40 mmHg舒张压 RO mmHg降 压目标：一般高血压患者应是140 /90mmH以下，合并糖尿病或肾 病等高危病人应降至130 /80mmH以下。慢性肾炎患者血压管理还必须依据蛋白尿程度和肾功能状态 等

8、确定管理标准。目标血压值尽量保持在正常值。1、蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1.0g/d者，血压应低于 130/80mmHg尿蛋白1g/d者，血压控制应更低，才能有效保护 肾脏。2、肾功能状态：高血压无疑会加重肾功能恶化，随着肾功 能 的减退，动态血压的昼夜节律消失，及时、细致地观察血压变化更为重要。日间血压应135/85mmHg夜间血压120/80mmH。 同时应重视药物对肾功能的不良影响，如 ACEI。三、治疗（一） 肾血管性高血压的治疗1 、 药物治疗（1 ） 适应症：A、手术或肾动脉成形术前控制血压；B、手术或肾动脉成形术有禁忌症或患者拒绝手术；C、手术或肾动脉成形术后血压仍不能控制者。

9、（2）药物治疗：为有效控制血压， 常需要几种降压药联合使用。 目前最常用的是三大类：钙通道阻断剂、ACE或血管紧张素受体阻断剂及B受体阻断剂。钙通道阻断剂能有效降低血压，较少引起肾 功能损害为首选药物。ACE在孤立肾或双肾动脉狭窄时明显升高血 肌酐，需慎用。B受体阻断剂能减少肾素的分泌也是降低血压的机 理之一。2、 手术治疗：（1 ） 肾切除适应症：A、肾动脉完全阻塞；B、肾完全萎缩；C、不能纠正的肾血管损害如动脉瘤、 肾动脉弥漫性 疾病。（2） 肾血管重建、自体肾脏移植3、放射介入：经皮腔内肾动脉成形术（PTRA、肾动脉支架成形 术（金属内支架）。约10%勺病人PTRA不能成功，15%勺病人

10、成功后会 再复发，尤其是我国高发的大动脉炎所致的肾动脉狭窄复发率可高 达50%，主要原因是血管壁勺弹性回缩和内膜增生造成再狭窄所致。 近年开展勺金属内支架成形术有效地解决了这一难题。（二、 肾实质性高血压勺治疗1 、饮食治疗： 调整生活习惯、 戒烟、 节制饮酒、 正确对待环境压力、 保持正常心态，对控制和改善对抗高血压药物治疗勺顺从性极为重要。 终末期肾衰竭接受透析勺患者首先要调整水、盐勺摄入量，达到理想干 体重。低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ACE及CCB勺降压效果。2、药物治疗（ 1 、用药原则：避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。（ 2 、药物选择：1、利尿剂 ：利

11、尿剂是最有价值勺抗高血压药物之一，在肾性高血压合并 浮肿勺患者尤为适宜。当浮肿明显时，应选速尿、钠催离、双克，当无浮肿时选 纳催离更佳，因为它作用持久、降压平稳、不引起糖、脂质和尿酸代谢勺紊乱。24小时平稳利尿、降压，不激活 RAA系统。用利尿剂时，应记录尿量，防止脱水 和低血钾。2、钙通道阻滞剂： 以硝苯地平、尼群地平为常用、长效药物以波依定、 络活喜为代表。 主要通过扩张外周阻力血管而降压， 治疗剂量下对容量血管无扩 张作用。 可减低肾小球毛细血管压力， 减少大分子物质在肾小球系膜区沉积， 抑 制系膜细胞及基质勺增殖来减少肾小球硬化勺发展， 从而具有肾保护作用。 但也 有报导硝苯地平可致患

12、者糖、 脂代谢紊乱及蛋白尿加重， 胰岛素敏感性下降等副 作用。3）B受体阻滞剂：以心得安、倍他乐克为代表。通过阻滞心脏B 1受体导致 心率减慢、心输出量减少，血压下降。通过阻滞肾脏B 2受体， 导致肾素分泌 减少， 阻断了 RAA系统，使血管张力下降，血容量减少，血压下降。通过阻滞中枢性B -受体，减弱兴奋性交感神经活动， 使血管扩张，血压下降。这类药 物对心输出量偏高或血浆肾素活性增高的高血压效果最好。4）血管扩张剂： 以肼苯哒嗪、哌唑嗪为代表，主要是通过直接扩张小动 脉， 降低外周阻力，使血压下降。硝普钠能选择性地扩张小动脉和小静脉， 在血管扩张药中占有独特的地位。 可快速降压及降低心脏前

13、后负荷， 也用于急性 左心衰的治疗。但在肾功能不全的病人应警惕氰化物中毒。5） 血管转换酶抑制剂（ACE）:高肾素性高血压存在于绝大多数肾脏病人 中，肾脏缺血是产生高肾素的主要原因。 近几年来，禾U用ACE对肾脏特有的保护 作用，在肾性高血压的治疗中占有愈来愈重要的位置， 被公认为是保护肾脏最有 效的药物， 对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病， 其延缓肾损害进展疗效尤 为显著。ACE品种繁多，目前上市的以达20多种。在肾性高血压的治疗中如何选 择？主要取决于二个要素： 一是选择肾组织的渗透性， 二是胆汁、 肾脏双通道排 泄。其肾保护作用主要表现在（血压依赖性效应和非血压依赖性效应） ：选择性

14、 扩张出球小动脉，纠正肾小球内跨膜高压、高灌注、高滤过，从而降低肾血 管阻力，使有效肾血流量增加。改善肾小球毛细血管选择滤过屏障功能，可减少蛋白尿排泄率，减轻系膜细 胞的吞噬。抑制系膜细胞的增生及对氧化型低密度脂蛋白的吞噬作用。抑制肾间质胶原组织增生。抑制肾小管细胞代偿性肥大。通过激活缓激肽和Ang-（1-7）增强拮抗AngU的作用因此，ACE的非压力依赖机制的肾保护作用（抗增生、肥大及致纤维化；抗氧化应激；改善胰岛素抵抗；改善凝血纤溶状态；影响动脉粥样硬化等） ， 是其他降压药所望尘莫及的。ACE使用注意事项:小剂量开始，逐渐加量；伍用小剂量利尿剂和低盐饮食可增加疗效；Scr>354u

15、mol/L时慎用；一般认为Scr256umol/L以下可安全使用。Scr增幅小 于30%被认为是正常反应，ACEI可能正是通过肌酐的轻度升高来发挥肾保 护作用的；近期研究报道： ACEI在Scr354 442umol/L的病人中，也有很好 的肾保护作用。有研究认为，长期应用ACE对GFR勺影响是可逆的，表明了 ACE治疗后的GFR 下降非器质性损害和它对肾的长期保护作用。用后Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L，服药2周未见下降时，要积极 寻找原因如：大量利尿、脱水、心衰、非甾体类解热镇痛药的使用等，必要 时停药；近期研究发现：ACES因多态性也影响着疗效。DD基因型患者对ACE

16、的降压 效果和降低蛋白尿的反应较ID和II型好。样本较小，尚待进一步研究。进入透析的终末期患者可再考虑应用 ACE。但透析日上机前暂停服； 应选用肾组织渗透性的ACE制剂（苯那普利、雷米普利）； 宜选择肾脏及肾外双通道排泄的ACE制剂（福辛普利、苯那普利、雷米普利）； 双侧肾动脉狭窄者！孕妇！脱水！与EP併用有可能影响EP（疗效，建议加大EPOJ量；6）血管紧张素U受体拮抗剂：代表药物有科素亚、代文等。它具有高选择性及全面的阻断血管紧张素U的作用，副作用小。大量的临床研究发现 ACEI与ARB保护肾小球滤过功能及降低蛋白尿的功能相当， 两药联合使用有 更广阔的前景。四、联合用药（一） 优点：1

17、、同时作用于几个调整系统，使血压正常（例：利尿剂与 B受体阻滞剂）；2、减少药物剂量，病人耐受性好；3、几种药物有取长补短的作用，增加疗效，抵消副作用。（二）常用方法：1、利尿剂+ B受体阻滞剂：协同降压，减少血浆容量可弥补B受体阻滞剂对心脏的负性肌力作用;2、ACEI或ARB利尿剂：协同降压，相互抵消对血钾代谢的不利影响;3、B受体阻滞剂+钙通道阻滞剂：协同降压，减少了心慌、 脸红等交感神经兴奋的症状。4、ACEI或ARB钙通道阻滞剂：协同降压，都具有血压依赖 性和非血压依赖性的肾脏保护作用。 钙通道阻滞剂与ACEI对出、 入肾球小动脉的作用强度正好相反， 避免了肾内高压或肾小球滤 过率下降的不利影响。5、a受体阻滞剂和B受体阻滞剂五、减少降