病历评分标准

1、2015年XX市病历评比评分标准缺 陷 内 容扣分标准病案首页医疗信息未填写(指空白首页)一票否决主要诊断选择错误单项否决无科主任、主（副主）任医师签字2科室质控医师未签名或相关项目有缺项2医院感染未填写2食物药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在24小时内完成一票否决无主诉3主诉描述有缺陷1无现病史4现病史描述有缺陷1/项主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录

2、2无专科检查3专科查体记录有缺陷1无初步诊断2初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签字3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项病程记录（病程记录完整性与书写时限）首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录单项否决医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录单项否决医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决产科无新生儿记录,无新生儿脚印或新生儿性别前后不符单项否决对危重症者未按规定时间记录病程记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时

3、间记录病程记录2/次无阶段小结3无上级医师常规查房记录2术后三天内无术者或上级医师查房记录2术后三天内未连续记录病程记录1/次缺出院前一天的病程记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2无会诊记录单或会诊记录单有部分项目未填写（空白）1病程记录（疑难、危重、死亡）无病危（重）通知书单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录单项否决无抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救结束后6小时内完成单项否决无死亡抢救记录,或放弃抢救者无法定代理人签字单项否决经治医师认为应进行尸检,缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字  

4、60;  单项否决病程记录（手术、操作、知情同意相关记录）无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成单项否决手术者未按手术分级管理标准实施手术单项否决无手术安全核查记录与手术清点记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决手术同意书非经治医师和术者双签字2操作无记录2无术前小结记录2无手术前术者查看患者的病程记录2无手术

5、前、后麻醉医师查看患者的访视记录2无CHA手术风险评估表2无术后首次病程记录2病程记录（内涵质量）病程记录中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据单项否决上级医师查房无重点内容或未体现教学意识1治疗或检查不当2病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录1检查结果异常无分析，判断，处理的记录1重要治疗未做记录或记录有缺陷1未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明1手术记录内容有明显缺陷1/处自动出院或放弃治疗无患者/家属签字2出院记录缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡病例讨论记录单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归内容2无

6、出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项辅助检查及医嘱传染病漏报单项否决缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录单项否决医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/项书写基本要求病历中模仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决伪造/严重涂改/拷贝病历造成原则错误一票否决病历不整洁（严重污迹、页面破损）2字迹潦草、不易辨认2未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写2不规范书写1/项分值说明：总分100分