医院感染控制风险评价

1、WORD格式专业资料整理通川区人民医院医院感染控制风险评估评估日期 : 评估科室 ;1、风险性评估：风险性评估准备程度评价总评价积分风险发生的可能性风险发生的严重性积分需要准备准备完毕（评价积分风险事件准备×准备积分×优先很积分风险呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性灭菌器的监测无菌技术操作中低无高中低无高中低高中低级高×321043210321123测 监 的 剂 毒 消 中 用 使手） 内外 环表境卫生学使监物气、 消毒消毒隔、灭镜监测医疗注理：总分2、降低危险的措施：采取责人风险水，12<总分24风险水总分2

2、风 险 水1、提高手卫生的依从性 55%2、宣传手卫生相关知1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；院感办识、制度、措施；3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率、 30%2、进行各类送4、院感科每半年进行手卫生监测并反馈。1、联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；药剂科 检标本采集的培训；院感办各科科主任后勤保障科 4、提高医疗废物管理的范性 95%2、3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。1、联合后勤保障科，组织学习医疗废物管理条例、医疗结构医疗废物管理办法；

3、 进行各类垃圾的分类的培训；各科护士长 3 、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩院感质控人员院感办，每院感质控人员月进行考评3 、监测计划 1：( 重症医学科，以下简称 ICU)目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分告报析以 ICU 高危人群为目 1、 ICU 血管导管相关 1、导管相关血流感染预防与 1、与 ICU医生沟通院感办专职人 1、定期对 ICU高危人标的监测感染控制措施员群为 目 标的 监 测2、 ICU 呼吸机相关肺 2、医院内肺炎感染预防与控部感染制措施士3、 ICU 导尿管相关尿 3、留置导尿管感染预防与控2、翻阅病例3、现场查看 ICU 医生、护4、实验室报告 2、

4、对“三管”感染预防5、院感系统软件分析分析反馈措施 督 查督 查 进路感染制措施行月总结、报告4、及时 ICU 高危人群目标监3、对多 重 耐药 菌 感测日志。染实时监测，定期总结、反馈监测计划 2：（新生儿科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1、新生儿科血管导1、加强医务人员对医院感染相关知识1、高危新生儿目标 1、新生儿目标监测结院感办专职人员管相关感染的学习，提高医务人员对医院感染意识性监测新生儿科医生、果分析2 、新生儿科呼吸机相 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严 2、查病历信息 2、医院感染病例每日护士关肺部感染格执行各项无菌技术操作和消毒隔离查看、每月总结3 、

5、新生儿科皮肤制度，特别应重视医护人员手卫生，强性3、调查手卫生依从3、多重耐药菌感染实减少新生儿科医院感染 4、微生物室报告调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确时监测，定期总结、感染风险，降低医掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械反馈5 、与新生儿科医护院感染率通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作人员沟通损伤，避免重复插管，缩短导管保留时 间，降低医院感染率3、加强新生儿病房环境和物品的规范 化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护 理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药 菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据病 种不同，患儿分区安置监测计划 3：（后勤保障科）目的项目执行措施资料来源

6、资料收集者收集、分析、报告1 、医疗废物分类规范 1、加强对医疗废物管理人员相关知识1、医疗废物管理检 1、对医疗废物管理院感办专职人2、医疗废物包装、标的培训，提高其重视程度查资料员、后勤保障科不规范的情况及时反识正确管理人员馈给临床科室和后勤2、提供符合质量要求的医疗废物包装2、医疗废物交接登3 、医疗废物交接规 袋和标签贴记表保障科医疗废物管理符合 范、无遗失。3、保证医疗废物暂存点的门禁完好3 、医疗废物与环卫 2、院感科每月对医疗国家规定4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒所的转运联单废物管理进行考核。5、院感科、后勤保障科不定期检查。4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本2015 年医院感染

7、控制风险管理报告2015 年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。二、通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理， 2015 年住院部科室的多重耐药菌的院感防控 较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理， 2015 年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高， 使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。四、经过检查资料分析汇总：

8、呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，类手术切口感染的优先风险等 级由中度变为高度风险等级。通川区人民医院医院感染管理科2015.12医院感染控制风险评估评估日期 : 评估科室 ;1、风险性评估：风险事件风险性评估评价准备程度积分总评价积分风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕（评价积分×优先很积分 高中低无高中低无高中低高中低级高×321043210321123血管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器的监测风险准备×准备积分4 风 险

9、水 为 高采 取 责人1控1、提高手卫生的依从性 70%2宣传手卫生相关知识人、制度、措施；12< 总 分<24 风 险 水 为 中3手、院感质控人员4卫重 生、 生、点 管院科科理感 理感室 小科 科每组每 每月 ，月 进 成进行 员行手生临生依床。各长院感质12 风 险2、降低呼吸机相关肺炎千日感染率<61、联合医务部、护理部、 ICU 组织学习呼吸机肺炎预防与 控制标准操作规程 2、严格掌握气管插管或切开适应证； 3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员 应做手卫生；4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应

10、对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培 训；7、对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。院感科护理部ICU 院感质控人员3 、降低类手术切口感染 2、临床科室充分<0.5%1、联合外科、手麻科组织学习手术部位感染预防与控制标 准操作规程；控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免 术前高血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证，术前应 使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的备皮，确需备皮应术前 当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛； 3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严 格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则； 术中保持患者正常体温；需引流的切口，首

11、选闭式引流，位置 适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作 应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管； 5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程； 6、 . 对类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。院感科 外科主任、护士长 手麻科院感质控人 员3、监测计划 1：（ 重症医学科，以下简称 ICU）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以 ICU 高危人群 为目标的监测， 降低呼吸机相关 肺部感染率1、 ICU 呼吸机 相关肺部感染1、定期学习呼吸机肺炎预防与控制标准操作规 程2、严格掌握气管插管或切开适应证；1、与ICU 医生沟3、吸

12、痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、 后，医务人员应做手卫生；4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件分2、 院感 人员 防 办专 职 ICU 措施 医 生、 总结 护3、 士1、定期对 ICU 高危人群为目标的监测分析对“三管”感染预督查督查进行月、报告对多重耐药菌感染施的教育培训；7、科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施进 行培训考核。 析实时监测，定期总结、反馈监测计划 2：（新生儿科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析

13、、报告1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提1 、高危新生儿目标 1、新生儿目标监测结 院感办专职人2 、查病历信息 2、医院感染病例每日3、调查手卫生依从医院感染风员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正性3、多重耐药菌感染实1、新生儿科呼高医务人员对医院感染意识；性监测员果分析吸机 相 关 肺 部 新生儿科医2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项减少新生儿科感染无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人生、护士查看、每月总结4 、微生物室报告险，降低呼吸确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰时监测，定期总结、5 、与新生儿科医护机相关肺部感等操作动作应轻柔，减少操作

14、损伤，避免重复插管，反馈染率缩短导管保留时间，降低医院感染率；人员沟通3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理；4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理；5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染；6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患 儿分区安置；7、严格按医院规定进行陪护管理。监测计划 3：（外科系各科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1、学习手术部位感染预防与控制标院感办专职人员准操作规程；1 、与外科医生手麻 1、院感科对 I 类手术科医务人员沟通科管理人员病例切口愈合情况进1、 I 类手术病例手术2、临床科室充分控制糖尿病手术患者 的血糖水平，术前应使用抗菌液清洁皮 、翻阅病例、院感外科系列科室行床旁调查，对手术部位切口感染。肤；术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛；3、严格遵守术前抗菌药物使用规定，培训资料手麻科目标 监 测 表 进 行 审3、现场查看、抽问核，对手术目标监测以 I 类手术病例为目标监测，降低 I2 、对 I 类手术切口感类手术病例