不绝于耳左心耳解剖及影像要点汇总

1、不绝于“耳左心耳解剖及影像要点汇总房颤（ AF）全球人群发病率达到 0.4%至 1%，而且对于 80 岁以上人群，其 发病率高达 8%。大量研究证实，很多房颤与左心耳（ LAA）血栓相关，而 且在房颤过程中， LAA是心脏血栓的好发部位。 因此，在诊疗房颤患者时，临床医生需要仔细检查LAA情况，评估患者心因性血栓及其并发症的风险率这点在患者接受心脏复律治疗前尤其 重要。而且随着新型房颤导管介入手术的开展推广，二尖瓣修复术、房间 隔缺损封堵术及左心耳封堵术会有意或无意间影响LAA 情况。那么现在我们有必要认真的学习一下 LAA 的解剖结构，并掌握诊断或排除 LAA 血栓的最优影像学检测方法。 本

2、文为 JACC杂志近期发表的一篇左心耳 临床综述，详细接受了左心耳的解剖结构、在房颤血栓形成中的作用、影 像学检查要点及现阶段治疗手段。一、左心耳解剖结构1. 起源与成熟 LAA起源于早期心房结构，胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉及其分支 融合而成。成熟的左心耳是一个左心房体旁手指样结构，其与心房相连处 可以很容易通过左心耳上的狭窄辨别。而LAA大小、形状以及心房连接处与 LAA 自身结构的关系都存在较大的变异性，影响临床手术治疗。 在多数情况下， LAA位于左心房前壁与后壁之间。其尖部朝向前上，并覆 盖右心室流出道或肺动脉干的左侧边界，以及冠脉左主干或冠脉左回旋 支。但是，尖部向后外侧的 L

3、AA 亦不罕见。一小部分人群的 LAA尖部走行 于动脉根部后侧，并进入心包横窦处。从外观上来看， LAA是一个轻度扁平伴有锯齿状物的管状结构，通常有一个或多个弯曲及尖端结构；在空间上， LAA覆盖于左心室上，位于纤维心 包膜下；在内部结构方面， LAA内部窦道多呈椭圆形，亦可见圆形、三角 形及水滴状，其左边侧嵴从 LAA窦道分割出左肺静脉，但是 LAA 窦道水平 与静脉孔的距离变异性较大左心房前部的平滑肌把LAA窦道与二尖瓣分隔开来。2. 小叶故事多多数 LAA都具有一个可以容易鉴别的窦道结构，即LAA颈部狭窄处。学术界倾向于将由 LAA体部形成带有尾部结构的突起定义为 LAA 小叶，而在尾

4、部弯曲的突起并不能称之为小叶结构。早期研究显示， 2 小叶 LAA最为常 见，达 54%，3 小叶 23%，单小叶 20%，4 小叶 3%，且小叶变异性与性别、 年龄无关。小叶增多意味着个体 LAA血栓可能性增加，且该因素独立于其他临床风险 因素与血流动力学稳态之外。近期研究显示药物治疗抵抗的房颤患者多有4 种变异型结构的 LAA，其中“鸡翅样”最为常见，达 48%，“仙人掌 样” 30%，“风向标样” 19%，“菜花样” 3%。其解剖结构及影像学要点见 下图（图一至图三） 。（1）在上述 4 种变异结构中，“菜花样”与栓塞事件相关性最高，主要 原因为该类结构内部组织走行负责、小叶数量多且径轴

5、短、窦道开口形状 变异大且缺乏主小叶。（2）“仙人掌样”多存在主小叶，其次级小叶从其上部及下部形成。（3）“风向标样”拥有一个主干小叶，但是其位置变异大，而且次级小 叶，甚至三级小叶的数量都存在较大的变异性。4）“鸡翅样”的主干小叶在其中部或后部拥有一个明显的弯曲结构， 形成自身折叠，该类结构可能存在次级小叶。 图一四类左心耳变异解剖图： A.鸡翅样； B. 风向标样； C.仙人掌样； D.菜 花样。图二四类左心耳变异影像学下所见：第一排为心超结果，第二排为造影结 果，第三排为 3DCT结果。其中 A至 C菜花样， D至 F风向标样， G至 I 仙 人掌样， J 至 L 鸡翅样。图三四类左心耳

6、变异内部结构示意图： A.鸡翅样； B. 风向标样； C.仙人掌 样； D. 菜花样。3. 梳状肌研究发现移行于 LAA窦道腔内的心脏梳状肌造成了 LAA内部结构的复杂 性。需要指出的是， LAA 内部肌束并不呈梳齿样分布，事实上，肌束多呈 羽毛状棕榈叶样分布，这点在 LAA上部及下部表面尤其明显，而在靠近心 房前庭交界处，肌束呈带状或扇状棕榈叶样分布。在临床检查中，粗大的肌束多被误认为是血栓或心房内肿物，应予以注意 （见图四）。而位于 LAA肌束间的腔壁其余结构极为纤薄（见图四A）研究显示，与正常人相比，房颤患者LAA 存在结构重构现象，一般为 LAA腔室扩张及心脏梳状肌数量减少。图四梳状肌

7、示意图二、左心耳功能与血栓事件 在窦性心律且 LAA收缩功能正常的情况下，稳定的血流使LAA内部形成血栓的风险十分低（见图五） ，而 LAA收缩功能减弱及血流动力学紊乱会升 高血栓风险率，在图六中，这些因素表现为多普勒速率降低及 LAA扩张。图五正常心动周期左心耳变化，白箭头示左心耳，黄箭头示所处心动周期 位置。图六正常窦性心律人与房颤患者左心耳内径变化：AB为正常人， 其中 A 收缩期， B 舒张期； CD为房颤患者，其中 C收缩期， D舒张期。 在房颤结构重塑中， LAA扮演着一个相对静止的袋装结构角色，使血流进 入后更容易滞留，形成血栓。另一方面，有研究显示，即使患者无房颤， 左室功能严

8、重不全及左室舒张末期压力升高或升高LAA血栓风险。因此， LAA血栓风险与 LAA功能不全、收缩功能降低及充盈压升高相关。 急性房颤患者的 LAA血栓事件比例高达 14%，更为可怕的是，即使房颤患 者接受合理的抗凝治疗，其依然有 LAA 血栓风险，研究显示比例在 1.6% 左右。研究者在动物模型中发现，移除 LAA会影响左房顺应性，并进一步导致左 室及左房充盈发生显着变化、影响心房功能。但是，尚不清楚究竟是左房 几何构型的变化， 还是缺乏类似 LAA这种不同膨胀性的区域导致了这种 LAA 移除作用。三、左心耳影像学微创检查1. 经胸壁超声心动图（1）不断进步的经典方法 尽管已往的研究证实了经胸

9、壁超声心动图（TEE）在评估 LAA及左房血栓方面存在不小的局限性，但是谐波成像技术的问世与超声对比剂的应用大 大增强了 TEE诊断评估 LAA血栓的能力。现在的 TEE检测可以精确获得 LAA影像，并辅助临床医生进行诊断评估。TEE是现阶段应用最广， 最被认为的一种排除 LAA 血栓的影像学诊断方式 与术中观察相比， TEE诊断 LAA血栓的敏感性及特异性分别为 92%与 98%， 阳性预测率 86%，阴性预测率高达 100%。一份完整的评估 LAA的 TEE检查应包括以下几个方面：a. 伴随结构，如左室、左房、二尖瓣；b. 对 LAA形态及其收缩情况进行详细评估；c. 2D 及 3D 心超

10、评估 LAA血流情况。表一比较了各种 TEE技术在评估 LAA方面需注意的要点，表二列举了在使 用 TEE评估 LAA情况时可能出现的各种结果，表三比较了3D 心超技术在评估 LAA方面比 2D 心超技术具有的优势。表一表二图七表三（ 2）新指标，新武器除了上述经典 TEE检查指标，研究者近几年发现，在非瓣膜疾病型房颤患 者中， E/e'及 e'波的速率情况与 LAA血栓存在相关性。 该发现也为一种 假说提供了研究支持，即左室舒张功能不全及左房充盈压升高同样会影响 血流动力学稳态，形成 LAA血栓。有研究者尝试使用组织多普勒评估接受心脏复律治疗患者的LAA情况，若LAA出现血栓

11、， LAA收缩速率降低，因此，研究者认为组织多普勒检测的 血流指标可以作为评估 LAA情况的参考数据。另一方面，斑点追踪发现的 LAA收缩功能不全似乎是 LAA 血栓的独立决定 因素。应变率降低与心脏复律后 LAA排空速率相关。上述新指标已经得到了广泛的验证，并逐步纳入LAA检查的常规项目。（ 3） LAA顿抑现象心脏复律后，会出现 LAA一过性顿抑、 LAA血流速率矛盾性降低以及左房 和 LAA 机械性能恶化等现象，因此，患者更容易出现自发性声学显影现象及血栓事件。更重要的是，这种复律后 LAA 顿抑现象似乎不受复律本身特 点的影响（临床上 LAA顿抑指的是 LAA舒张模型排空速率峰值 20

12、cm/s ） 在临床治疗中，虽然许多房扑患者可以在复律后获得较理想的 LAA 血流速 率，但是 LAA顿抑依然会出现，且一般在患者心律恢复至窦性心律后几天 内消退。另外，电复律使用的能量水平并不能影响术后LAA 及左房机械功能，这也证实了是电击以外的机制引起了LAA顿抑现象。2. 其他影像学微创检查 研究者在经胸壁超声心动图的基础上不断拓展 LAA 影像学诊断技术，其中 多排螺旋 CT（ MDC）T 与心脏核磁共振（ CMR）是该领域的两颗“新星”。 表四列举了 TEE、MDCT与 CMR三者在评估 LAA方面的各自优势及局限。表 五具体比较了 MDCT与 TEE在各项 LAA指标检测中的效果。 表四表五三、左心耳封堵术 作为一项新兴的治疗方案，左心耳封堵术旨在预防非瓣膜疾病型房颤患者 的栓塞事件。现阶段主要有两种经皮下左心耳封堵术方式LAA封闭或LAA分离。前者意味着经静