10结肠造口术与肠造口术功能不良临床路径与表单

1、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径（征求意见稿）一、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径标准住院 流程（一）适用对象。第一诊断为结肠造口术及肠造口术后并发症（ ICD-10 ： K91.4 ）拟行结肠造口关闭、修复或移位术。（二）诊断依据根据临床诊疗指南 -外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社 2006 年 12 月第 1 版）、胃肠外科手术学 （汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社 2005 年 3 月第 1 版）、肠造口治疗 （喻德洪主编，人民卫生出版社 2004 年 3 月第一版）及全国高等学校教材外科学 （人民卫生出版 社， 2008 年 7 月第 7 版）。1. 结肠造口术

2、： 永久性结肠造口常用于低位直肠癌、严重的肛门周围炎性疾病、顽固性大便失禁。临时性结肠或回肠造口术临床上 更为常用，如保护远端的结直肠吻合口、远侧的结直肠吻合 口瘘、严重的肛周感染、结直肠损伤、肛周及会阴复杂性手 术等。2. 造口旁疝：（1）凡有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血 者，为绝对手术指征；（ 2 ）原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝；3）（5）的危险；（6）（7） 理造口。原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意者； 疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗； 疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在 造口旁疝巨大，严重影响体形外观；相对手术禁忌证：患者看不清造口位置或不能护3. 造口

3、脱垂一旦出现造口脱垂，一般可行保守治疗。若出现严重的 嵌顿、坏死等严重情况，则考虑手术，手术方法包括造口旁 局部修复法及腹腔内修复法。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南 -外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社 2006 年 12 月第 1 版）、胃肠外科手术学 （汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社 2005 年 3 月第 1 版）、肠造口治疗 （喻德洪主编，人民卫生出版社 2004 年 3 月第一版）及全国高等学校教材外科学 （人民卫生出版 社， 2008 年 7 月第 7版）。1. 手术指征（1）临时性结肠造口术可择期行结肠造口关闭术。（2）人工肛门狭窄、回缩或缺血坏死者可行

4、人工肛门 扩张术、结肠造口修复或再造口术。（ 3 ）出现造口旁疝或较严重的造口脱垂者。如造口旁 疝出现有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为 绝对手术指征； 原造口位置不满意， 行造口移位同时修补疝；原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意者；疝的存在妨 碍佩戴造口袋或灌洗；疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的 发生或潜在的危险；造口旁疝巨大，严重影响体形外观。造口脱垂，一般可行保守治疗。若出现严重的嵌顿、坏 死等严重情况，则考虑手术，手术方法包括造口旁局部修复 法及腹腔内修复法。2. 非手术治疗 出现人工肛门周围感染者可以伤口局部处理及使用抗11-18 天。生素治疗；人工肛门出血者可视情况

5、行局部加压止血、使用 止血药，必要时可予缝扎止血。（四）临床路径标准住院日为（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合疾病编码 ICD-10 K91.4 的结肠造口术及肠造口术功能不良。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）术前准备 3-6 天1. 必需的检查项目： （1 ）血常规、尿常规、大便常规 +潜血；（ 2 ）肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查 （根据患者情况而定） ；（3）乙肝两对半、肝炎系列， HIV 、梅毒等感染性疾病 筛查；（ 4 ）胸片、心电图、电子结肠镜或钡灌肠检查。2. 根据患者

6、病情选择的检查项目CT、（ 1 ）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功 能、超声心动图检查和血气分析。（2）结直肠肿瘤术后结肠造口者复查腹部或盆腔PET （视情况）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机 按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 2009 38 号）选择用药，推荐使 用第一、二代头孢菌素甲硝唑。（八）手术日为入院第 4-7 天。1. 麻醉方式：气管内全麻或硬膜外麻。2. 手术方式：根据结肠造口术后及其并发症的不同选择不同的术式，如结肠造口关闭术、人工肛门扩张术、结肠造 口修复或再造口术、造口旁疝修补术等。3. 手术内置物：吻合器和引流管等。4. 术

7、中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、 胶体），视情况使用止血药、 血管活性药物、 备术后镇痛 （视 情况）。5. 输血：视术中情况而定。6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查。（九）术后住院恢复 714天1. 必须复查的检查项目： 根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、肝功能等。必要时行其它相关检查（胸片、B超、CT、造影等）。2. 术后用药：（1）按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 （卫办医政发 2009 38 号）选择抗生素 用药。（ 2 ）根据病情按照国家基本药物的药物进行使用。3造口护理。（十）出院标准。1.伤口无感染、引流管拔除，肛门或肠造

8、口排气排便； 无发热、血白细胞正常、生命体征平稳，可自由活动。2. 饮食恢复，无需静脉补液。3. 不需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）有无变异及原因分析。有影响手术的合并症如肺部感染、腹腔感染等，需要进 行相关的诊断和治疗；肠造口有并发症但不需要手术治疗者； 肠造口术后及其并发症手术治疗后出现并发症，如肠造 口部位伤口感染、新人工肛门狭窄、回缩或缺血坏死者。（十二）随访。结直肠癌术后结肠造口术及肠造口术后并发症的随访 参见结直肠癌的临床路径随访。良性病变者出院后一周后复 诊一次，以后视情况再行复查。 注：根据国内临床实际及专业书籍的相关内容，建议将 结肠造口术及肠造口术后并发症” 改为

9、“肠造口术后及其并 发症”。二、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径适用对象：第一诊断 结肠造口术及肠造口术后并发症（ICD-10 K91.4:拟行 结肠造口关闭、人工肛门扩张、修复或再造术患者女性别：硏龄门诊号：住院号:住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰标准住院日11-18天日期住院第1天住院第25天住院第36天（术前第1天）诊 疗 工 作将“结肠造口术及肠造口术后上级医帅查房申请手木及开手木医嘱并发症诊疗计划书”交给患者完成术前准备与术前评估住院医师完成上级医师查房询问病史及体格检查根据体检、CT、肠镜或钡灌肠、活检记录、术前讨论、术前小结等完成住院病历和首次病程记病理结果等，进行术前

10、讨论，确定治向患者及家属交待病情、手术录书写疗方案安排及围手术期注意事项拟定化验及检查项目完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书（含标本上级医师查房与术前评估处置）、自费用品协议书、输初步确定诊治方案和特殊检血同意书、麻醉同意书、术后查项目镇痛同意书，或签授权委托书拟定检查项目对患者进行有 关结肠造口及造口术后并发 症的宣教长期医嘱： 患者既往基础用药 其它相关治疗临时医嘱： 会诊单 复查有异常的化验及检查结果长期医嘱：外科n或III级护理常规饮食：根据患者情况而定 临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常 规+潜血、出凝血常规、血生化 和肝功能、肾功能、消化系统肿 瘤标志物（视情况）、乙肝两

11、对 半、肝炎系列，HIV、梅毒等感 染性疾病筛查心电图、胸片、钡灌肠或结肠镜 必要时行血气分析、肺功能、超 声心动图、腹部 CT、PET长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：1）常规准备明日在气管内麻下行 结肠造口关闭、人工肛门扩张、 修复或再造术2）备皮3）术前禁食4 6h,禁饮2 4h4）肠道准备（清洁肠道和抗生素）5）麻醉前用药6）术前停留胃管和尿管术中特殊用药：带药入手术室（如抗生素、胰岛素等）备血带影像学资料入手术室必要时预约ICU护 理 工 作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导：半流或全流疾病相关知识肠道准备等检查说明及指导 做好病情观察及护理记录 心理支持健康教育活

12、动指导：无限制饮食指导：半流 或 全流 疾病相关知识术前检查及肠道准备等注意事项术前指导及造口相关知识病情观察及记录心理支持病人活动：无限制饮食：术前禁食、禁饮指导术前沐浴、更衣、取下假牙 等饰物进行备皮、肠道准备等术前准备告知患者及家属术前流程及注 意事项术前手术物品准备心理支持变 异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士 签名医师 签名日期住院第47天（手术日）住院第58天（术后第1天）诊 疗 工 作术前与术中送病人入手术室麻醉准备，监测生命 体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本送病理检查术后麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况护 理 工 作

13、变异护士签名医师签名长期医嘱:结肠造口术后常规护 理 I或n级护理禁食临时医嘱：麻醉诱导前30min使 用抗生素液体治疗相应治疗（视情况）术晨按医嘱清洁肠 道、停留胃管、尿管健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射用药 后注意事项安排陪送病人入手术室心理支持无 有，原因:长期医嘱:结肠造口关闭或其他手术术后常规护理 I级护理禁食监测生命体征记录24h液体出入量常规雾化吸入Bid术后镇痛常规护理胃管接负压瓶吸引并记量况）（视情腹腔引流管接负压瓶吸引并记 量尿管接尿袋记尿量预防性抗生素使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压必要时使用化痰药、制酸剂及生 长抑素等临时医嘱：吸氧液体治疗术后当天查血常

14、规和血生化必要时查血尿淀粉酶、 出凝血功 能等明晨查血常规、生化和肝功能等术后活动:去枕平卧 6小时，协 助改变体位及足部活动按需予吸氧禁食、禁饮密切观察病情变化疼痛护理生活护理（I级护理）皮肤护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持（病人及家属）上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口或造口肠管，更换敷料 分析实验室检验结果维持水电解质平衡评估镇痛效果（视情况）住院医师完成常规病程记录 长期医嘱:（参见左列） 患者既往基础用药肠外营养治疗临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗体位：协助患者侧身密切观察患者

15、病情变化 疼痛护理留置管道护理及指导 饮食：禁食、禁饮 生活护理：（I级护理） 营养支持护理 记录24小时出入量 造口护理心理支持无 有，原因:日期住院第69大（术后第23天）住院第810大（术后第46天）住院第1118大（出院日）（术后第714天）诊 疗 工 作口上级医帅查房观察病情变化 观察引流量和性状评估镇痛效果（视情况）复查实验室检查住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠造口、肠功能恢复情 况观察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查口上级医师查房伤口拆线明确是否符合出院标准 完成出院记录、填好首页、出 院证明书等 通知出入院处通知患者及

16、家属向患者告知出院后注意事项， 如：康复计划、返院复诊、后 续治疗，及相关并发症的处理 等出院小结、疾病证明书及出院 须知交予患者护 理 工 作变异护士签名医师签名长期医嘱：继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗临时医嘱：其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等活动：斜坡卧位或半坐卧位 饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔 除胃管后指导清流质饮食 密切观察患者情况 留置管道护理及指导 遵医嘱拔除胃管、尿管等 伤口护理生活护理（I级护理） 疼痛护理及指导 营养支持护理 记录24小时出入量 心理支持无 有，原因:白班小夜班大夜班长期医嘱： II或III级护理（视情况） 无感染证据时停用抗生素 肛门排气后改流质饮食 拔除深静脉留置管（视情况） 停止记24h出入量逐步减少或