胆道T管造影及拔管术

1、T 管术后与拔 T 管操作流程（附纤胆镜取石）T管引流常见形式及目的、意义：1、主要用于胆总管切开取石，探查术后：胆道切开后常规防治不同 型号的 T 管，以防止胆汁渗漏，通常保留至少 2 周后拔出，在术 后 12 天左右试闭 T 管，观察病人有无腹胀腹痛，有则开放，间隔 26 小时再关闭，反复试闭，直至无任何不良症状，约 2 周时造 影。2、 胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y 吻合，主要可以减小胆道压力，胆汁外渗，同时对吻合口有支撑 作用，同样在术后 2 周时造影。3、肝内外胆管结石，肝门胆管空肠 R-Y 吻合术后：多选择较粗的 T 管，就是为防止肝内残余结石脱落肝外

2、再发胆总管结石，另外可 以在术后 2 月后作为通道行纤胆镜取石，造影时间 2周后。4、肝移植术后：肝移植胆管端端吻合，常常见吻合口狭窄，作为支 撑管在 3 月左右拔管。5、胆道损伤后：根据胆管损伤形式，程度，有不同的留置时间：离 断或半离断： 3 月，一般性 2周。T管造影操作要点1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。2、在胃肠造影机或DSAB进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。3、造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留 出。4、 造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆 内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉， 一般推注压力小于 20

3、cm 水柱，透视下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。结果满 意后科抽出造影剂，开放引流。不满意的重复 1 次。回病房继续 开放T管1天后，待造影报告发出后，方可闭管，观察 12天无 症状可以带管出院，嘱病人在 24周拔管。拔 T 管操作要点1、拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常 者，术后 2 周可拔管。但在临床中，的确遇到 T 管窦道断裂的情 况。所以目前拔管时间多在术后 1 月以上， 我科规定： 术后至少 4 周，肝硬化腹水患者 3 月，营养不良者 2 月，肝移植术后 3 月， 肝内外胆管结石术后 23月入院拔管并行纤胆镜检查、取石，之 后再重新植入T管（详见术后取

4、石篇），胆管癌胆肠吻合术后3 6 月。窦道断裂常见原因：目前使用的 T 管多为硅胶管，而非乳胶管， 形成的窦道不完全；第二是病人有腹水、营养不良；三是操作过 程中用力不均匀，中途停顿；四是 T 管粗，断臂太长或不是半边 管。2、操作：开放T管，使胆汁自然流出，约在10分后拔管，用力均匀， 中途不停顿，离体后检查 T 管完整度，胆汁流出不要堵塞，不流 胆汁后再覆盖，卧床 1 小时以上。嘱咐病人注意腹部症状。拔管 多选择在空腹时更安全。拔 T 管并发症与处理1、窦道断裂：发生时病人即刻或在活动后出现上腹痛逐渐扩散至下 腹，并加重，或者拔管后胆汁不外流。应即刻行纤胆镜检查，找 到断裂处，盐水冲洗，放

5、置引流管于断裂的近端或附近。这样处 理病人多可以不发生泛发型腹膜炎，不用手术处理。2、T管断裂：多因为时间长，胶管老化，部分是T管断臂缝于胆管壁 上，依据断裂点可以局部切开取出，近端断的需要开腹取出。3、 T管拔不出：原因是包裹紧密，管壁被缝于胆管，T管断臂太长， 全边，或在腹腔内反复折曲。最好造影下观察拔管过程，实在拔 不出需要再观察 12 周。纤胆镜术后取石操作要点与流程纤维胆道镜（纤胆镜）主要用于配合术中、 术后取石治疗与诊断。我科应用较为广泛。适应症1、急诊与择期胆石症胆管手术中取石与检查。2、肝内外胆管结石术后常规经 T管检查与取石。3、胆囊结石胆囊炎PTGC后窦道经扩张后，胆囊取石

6、治疗。4、肝内胆管结石PTCD后，窦道经扩张后取石。5、肝移植术后胆道并发症处理：PTCD T管。操作要点1、通常不用麻醉。2、在专门的取石操作房间或手术室进行，做好消毒隔离。3、引流管及周围皮肤常规消毒后拔出引流管，铺洞巾。4、在窦道口注入液体石蜡，增加镜身出入的顺畅，减少窦道水肿和 断裂机会。5、镜子进入时要在看见空腔时边进边看，不能盲目进，以免窦道断 裂。6、进入胆总管时先入远端检查，再退镜入肝总管、肝内胆管左支、 右支。7、见到结石可以用网篮取。纤胆镜使用注意事项1、 不能用力推进，使镜身折曲，并镜身全程保持伸直状态，左手控 制操作柄，右手把持镜身。2、 网篮在镜身内不许打开，退出时必须收回网篮，取到结石后收住 前端不能过紧，与镜身一并推出胆管，如遇结石大退出困难，不 可强行拔出，可能引起胆管内膜撕脱损伤出血。3、大块结石可以配合等