肺栓塞实习病历

1、姓名:XXX籍贯：XX市性别:男民族：汉族年龄:60入院日期：2017年8月29日婚姻:已婚记录日期：2017年8月29日职业:退休病史陈述者：本人单位或住址：可靠程度：可靠主诉：发热、胸痛、活动后气促20余日现病史：患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热，Tmax382,伴轻度畏寒、 运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹 痛、腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。8月8日起患者体温升至39C,伴干咳，右侧第4-7肋区胸痛，钝痛，VAS5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重， 过程中曾出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院，查血常规： WBC21.59 10

2、9/L，NEUT84.6% ABGpH7.461,pC0225.6mmHg,p0271.6mmHg,HC0318.4mmol凝血：D-dimer3759ug/L ; 心电图无明显异常。胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声未见明 显血栓。考虑肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头抱类抗生素静脉滴 注治疗1周后胸痛逐渐缓解。8月18日于外院行CTPA左上肺动脉分叉处、左 上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损， 局部呈低密度影； 右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团 片状高密度影，其内可见气体密度影。考虑肺栓塞诊断明确，遂于8月22日就诊于我

3、院，查抗磷脂抗体 2项：B 2GP120RU/ml ACL （-），予克赛6000U皮下 注射q12h （8月23日至今）、序贯华法林6mgpoqd（8月24日首剂）3mgpoqd（08-25至今），复查INR1.74 （8月28日）。患者今为求进一步诊治收入我院。 起病以来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近 1月体重下降 5kg。既往史：发现高血压20年，BPmax160/100mmHg2016年起口服降压零号，近半 月停药，血压稳定在130/70mmHg否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、 结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预 防接种史不详

4、。否认长期制动。系统回顾：呼吸系统：否认喘息、咯血、呼吸困难史。循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、暧气、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。血液系统：否认皮肤苍白、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结 肿大、骨痛史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌无 力、肌肉萎缩、肥大史。神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史：生于原籍，无外地久居史

5、。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品 及放射性物质接触史。吸烟40年X 15支/日，饮酒20年，每周2-3次，每次约 1两白酒。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：母亲患高血压、糖尿病，已去世，父亲患前列腺癌去世。否认家族中 血栓栓塞性疾病史，否认家族性精神病、遗传性疾病病史。体格检查T:37.1 C P:76 次/ 分 RR:17 次/ 分 BP:138/79mmHgSpO2:99%RA一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，安静面容， 查体合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反

6、甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，头发浓密。眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍 白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等圆，直接 及间接对光反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。耳廓外形正常， 外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无 偏，副鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无出血、增生，舌形态正常。悬雍垂居 中，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中， 甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增

7、宽。双乳对称，无异常发育。肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR17次 /分，节律规整。双侧胸廓扩张度 对称。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右 MCL第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及 胸膜摩擦音，语音共振对称。心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率 76次/分，律齐，心音有力。各 瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率76次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及 Duroziez 双重杂音。腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块； 未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏

8、动。肠鸣音约6次/分。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。移动性 浊音（-）。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及腹部肿物。肝、脾肋下未 及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。双输尿管点无压痛。外生殖器：未查。 直肠肛门：未查。 肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关 节无红肿、压痛，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。二、三头肌反射、桡反射、膝腱反 射正常引出。Hoffman 征、Babinski 征（-）。颈项强直（-）,Kernig 征、Brudzinsk

9、i 征（-）。辅助检查2017-08-08 血常规：WBC21.58 109/L,NEUT84.6%,HGB158g/L,PLT194 109/L 2017-08-08 心肌酶：CKMBMyo cTnl （-）2017-08-08 凝血：PT13.4s,APTT30.5s,INR1.21,D-dimer3759ug/L（0-300） 2017-08-11肝胆胰脾双肾BUS脂肪肝、左肾结石、左肾囊肿2017-08-15 凝血：PT12.4s,APTT29.6s,INR1.12,D-dimer848ug/L 2017-08-23 血常规：WBC11.14K 109/L,NEUT79.6%,HGB1

10、44g/L,PLT25伙 109/L 2017-08-23 肝肾功：ALT33U/L,Glu9.2mmol/L,Cr78umol/L,K4.3mmol/L 2017-08-23 凝血 2:PT12.4s,APTT25.9s,INR1.07,Fbg4.13g/L,D-dimer4.49mg/L病历摘要XXX男，60岁，因“胸痛、发热、活动后气促 20余日”收入院。患者于 2017年8月6日无诱因出现间断发热，Tmax38C，伴轻度畏寒、运动耐量下降， 上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，自行 服用抗生素、退热药后退热。8月8日起患者体温升至39C，伴干咳，右侧第 4-

11、7肋区胸痛，钝痛，VAS5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕 吐1次，呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院，查血常规：WBC1.59 X 109/L， NEUT84.6%ABGpH7.461,pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmo凝血: D-dimer3759ug/L ;胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声（8月9日我院）：未见明显血栓。考虑肺部感染，肺动脉栓塞不除外，予鼻导管吸氧、 头抱类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解，活动后气促消失，运动耐量 恢复正常。8月18日于外院行CTPA左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、 左下肺动脉及其多个

12、分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影。考虑肺栓塞诊断明确，建议转诊进一步查因，遂于8月22日就诊于我院，查抗磷脂抗体2项：B 2GP120RU/ml ACL（-），予克赛6000U 皮下注射q12h（8月23日至今）、序贯华法林6mgpoqd8月24日首剂）3mgpoqd（08-25至今），复查INR1.74 （8月28日）。患者今为求进一步诊治收入我院。起病以来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近1月体重下降5kg。既往史：高血压病史。个人史：长期大量吸烟史，社交饮酒。查体：SpO

13、299%RA 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-），双下肢不肿。入院诊断：肺动脉栓塞社区获得性肺炎高血压病（2级，中危） 脂肪肝左肾结石左肾囊肿拟诊讨论一、病例特点1、中老年男性，亚急性病程；2、临床主要表现为胸痛、发热、活动后气促；3、既往史、个人史：高血压，长期大量吸烟史3、查体：SpO299%R肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-），双下肢不肿；4、辅助检查：（2017年8月8日）ABGpH7.461,pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/D-dimer3759ug/L ； 心 肌酶（-）（8月9日）双下肢深静脉超声：

14、未见明显血栓；（8月22日）CTPA左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈 缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影；双侧胸腔积液， 右侧为着；双侧胸膜肥厚。二、拟诊讨论患者中老年男性，亚急性病程，临床主要表现为发热、胸痛、活动后气促， 辅助检查发现低氧血症、低碳酸血症，血浆 D-dimer升高，CTPA提示双侧多发 肺动脉栓塞。结合患者临床表现及辅助检查，考虑肺动脉栓塞诊断明确。肺栓塞发病原因方面，考虑以下因素：1）手术、制动：患者否认手术、制 动深静脉血栓等获得性因素存在，暂不考

15、虑；2）肺部感染：患者起病初期有发热、干咳等情况，需考虑社区获得性肺炎继发肺栓塞可能，入院后可完善胸HRCT 筛查PCT肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、隐球菌抗原、G试验等感染指标；3）肿瘤：部分恶性肿瘤，特别是转移癌可诱发肺动脉栓塞，患 者老年男性，需警惕肿瘤相关肺栓塞可能，入院后可完善肿瘤标志物筛查、胸 腹盆CT等进一步明确；4）免疫因素：患者门诊查B 2GP1稍高，入院后需进一 步复查抗磷脂抗体谱，完善 ANA18项、ANCA项以明确；5）先天性因素：多种 凝血、纤溶相关分子先天性异常可导致肺动脉栓塞，入院后可进一步完善相关 分子、基因的筛查。肺栓塞危险度分层方面：患者临床未出现休克、低血压表现，无右心功能 不全征象，心肌损伤标志物（-），故危险分层为低危，无需溶栓治疗，可继续 抗凝治疗。入院后可进一步行超声心动图评估右心功能。抗凝方面，患者已行 克