病例分析题库内科

1、病例分析题库病例分析一病例摘要患者王某， 46 岁，女性，对称性多关节肿痛 1 年，加重 3月入院。患者 1 无明显原因出现双手近端指间 关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续 >1 小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片” 症状可好转，未规律治疗。近 3 月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双 肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、 个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第

2、2、 3、 4近端指间关节、右手第 3、 5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、 3、 4 掌指关节、右 3、4、5 掌指关节、 双腕关节肿胀， 压痛(+)，双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀， 双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞 5.1 X 109/L，血红蛋白 96g/L，血小板 538X 109/L ;尿常规：蛋白 (-) ，葡萄糖 (-) ，尿胆原 (-) ，红细胞 (-) ，白细胞 (-) ；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L ，Cr 96.3 卩 mmol/L， UA 336.7 卩 mmol/L， ALT38U/L， TP 77.6 g/L ，AlB37.4g/L ， G

3、lo40.2g/L ；血沉 76mm/hr ， CRP 0.27mg/dl ；免疫系列： RF1： 1280(+)， AKA(+)， ANA 1： 80(斑点型) ； Ads-DNA (-) 。诊断类风湿关节炎(病情活动期)诊断依据 :1. 为中年女性，病程 1 年；2. 对称性多关节肿痛 时间 >6 周；3. 累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6 周；4. >3 个关节区，时间 >6周；5. 晨僵>1 小时，时间 >6周；6. 类风湿结节；7. RF及AKA阳性。根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断

4、为RA。下一步需要做的检查1. 双手 X 线片。2. 抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3. 胸片。鉴别诊断及鉴别要点1. 强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可 有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后岀现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。2. 其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病 除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑

5、、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1. 一般治疗：1) 活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2) 注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。2. 药物治疗：1) 可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。2) 应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3) 应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高 疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某， 26 岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水

6、肿，双下肢紫癜、咳嗽 2 月入院。患者半年前分娩 后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近 2 月来，无明显诱因 出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿 2-3 次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋 白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg,头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常， 肝脾不大， 双手可见红斑， 双腕关节稍肿胀， 双下肢中度凹陷性水肿， 可见紫癜及淤斑。 辅助检查：血常规：白细胞 3.1 X 109/L，血红蛋白96g/L，

7、血小板 28X 109/L ;尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-+/HP，白细胞3-5/HP ;血液生化检查： BUN 9.2 mmol/L ，Cr 96.3 卩 mmol/L，UA 336.7 卩 mmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L ，AlB20.4g/L ， Glo 22.2g/L， TG3.14mmol/L， Cho 9.2 mmol/L ；血沉 86mm/hr， CRP 25.7mg/dl ； IgG 14.2g/L；免疫系列： RF(-) ， ANA 1： 320(周边型)； Ads-DNA (+) ；诊断系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 (病情活

8、动期)诊断依据 :1. 为生育期女性，病程半年；2. 面部蝶形红斑；3. 非侵蚀性关节炎 ; 关节肿痛；4. 口腔溃疡；5. 全血细胞减少；6. 大量蛋白尿，血尿；7. 补体C3低，ANA阳性；8. 免疫学检查 Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为 SLE。1982年ARA诊断标准：1. 面部蝶形红斑2. 盘状红斑3. 日光过敏4. 口腔或鼻咽部无痛性溃疡5. 非侵蚀性关节炎，有 2 个或 2 个以上的关节肿胀或积液6. 浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液7. 肾脏病变，蛋白尿 >0.5g/ 天，细胞管型8

9、. 神经系统异常，有神经精神症状或癫痫9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少(<4X 109/L)，淋巴细胞减少(<1.5 X 109/L)，血小板减少(<100X 109/L)10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗 dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6 个月11. 抗核抗体阳性下一步需要做的检查1.24 小时尿蛋白定量；2. 补体： C3、 C4；3. 胸片。鉴别诊断及鉴别要点1. 类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以岀现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，

10、Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。2. 肾脏疾病：患者 24 小时尿蛋白 5.9g ，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断， 结合患者多系统损害，考虑为 SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征， 紫癜性肾炎等疾病相鉴别。3. 血液系统疾病： 患者全血细胞减少， 应于溶血性贫血、 特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%勺表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血

11、小板减少性紫癜不会岀 现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。治疗措施1. 一般治疗1) 活动期应卧床休息。2) 平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外岀打伞。3) 育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。4) 病情变化应去医院检查，及时治疗。2. 药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日连续使用3-5天后改为1mg/kg/日因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺， 1.0g/ 月，连续 6-8 月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄 激素、长春新碱。如血小板显着减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要：患者，女性， 52 岁。乏力、

12、多尿伴体重减轻 2 年余。 2 年前开始，无明显诱因岀现全身无力，排尿增 多(排尿量约 20003000ml/24h )，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体：T36.8 °C ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg身高160 cm,体重7 0kg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查 未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4 次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后 2小时血糖 13.8mmol/L 。诊断2 型糖尿病诊断依据1.

13、 中年，女性，慢性病程。2. 典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。3. 实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L ， 11.1mmol/L 。进一步检查1. 尿糖和酮体。2. C肽释放试验、GAD、IAA，糖化血红蛋白。3. 血 FT3 、 FT4、 TSH。4. 眼底检查。5. 尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰 岛素分泌绝对缺乏。2. 甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。 化验T3、T4增高，TSH,甲状腺摄碘增多。治疗原则

14、1. 一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。2. 饮食治疗。3. 体育锻炼。4. 降糖药物治疗，首选双胍类。5. 病情的自我监测。病例分析四病例摘要：患者，女，15岁，160cm, 48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常， 2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36C, BP 80/60mmHg, P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀， 皮肤不花，不苍白，心率 104 次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反 映(±)， 肠鸣低

15、下，四肢软， 皮肤冷。 实验室检查： 即刻血糖 21.3mmol/L ， Na145mmol/L， K 5.0mmol/L ， BUN22.6mmol/L，cr202.2mol/L ，血 PH7.15，CO2CPI2.5mmol/L。常规导尿查： 尿糖(+)，尿酮(+)。 诊断1.1 型糖尿病业2. 糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $3. ( 不除外 )肾前性急性肾功能衰竭( 急性肾功能不全 )诊断依据 ww1.1 型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于 11.1mmol/L ，尿糖(+) 。2. 酮症酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH 7.15 ， CO2

16、CP 12.5mol/L ，神志不清 。3. 高渗状态：渗透压 =2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。4肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202. 2 mol/L。急诊治疗第一步： （ 将血糖降至 13.9mmol/L） ：1. 补液 0.9% NS 。2. RI 4.8U/ 小时。3. 补钾。第二步： （ 当血糖降至 13.9mmol/L 时） ：（ 1）补液改为 5% Glucose 或 5%GlucoseNS。（2）RI ，按液体中的糖给，糖： RI=3-4g ：1u 。（ 3）补钾 。 急症抢救成功后，进一步检查1. 血糖（即刻） 、尿糖、尿酮。2.

17、 电解质、 CO2CP。3. BUN Cr 。4. C 肽释放曲线 +OGTT （镘头餐 ） 。5. GAD抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点2 型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体 阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女， 28 岁，近 6 月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37C , P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg皮肤温暖潮湿，眼球突岀，睑裂增宽，双侧甲状腺H 度肿大、无结节、压痛。心率 104 次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震

18、颤阳性。辅助检查： T3、T4水平升高，TSH低。诊断Graves 病诊断依据1. 症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。2. 甲状腺弥漫性对称性肿大。3. 突眼。4. T3禾口 T4升高、TSH低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点1. 桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA TGA TPO增高T3、2. 单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T4、TSH均正常。进一步检查1. 甲状腺摄 131I 率。2.

19、 TMA、TGA、TPO。3. 血常规、肝功。4. 心电图。治疗原则1. 一般治疗：忌碘饮食，注意休息。2. 抗甲状腺药物治疗。初治期：甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg，分3次口服；减量期：复查正常后每次减量 5-10mg/50-100mg, 共 2-3 月；维持期：减至 5-10mg/50-100mg 维持 1.5-2 年。3. 也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要患者，女， 38岁，主因“产后闭经无乳 7年、间断呕吐 3年、意识不清 1天”入院。 7年前有产后大出 血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3 年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前

20、1天岀现意识不清。查体： T35.3 °C , P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg呈浅昏迷状，眉毛稀 疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 3.1mmol/L, 血钠 120.3mmol/L ，钾 3.0mmol/L 。诊断1. 席恩综合征2. 垂体危象3. 电解质紊乱诊断依据1. 席恩综合征：有产后大岀血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱 落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功 能减退的表现。2.

21、垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。3. 电解质紊乱：血钠 、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要点 多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。进一步检查1. 促激素测定： FSH、 LH、TSH、 ACTH、 PRL、 GH2. 靶腺功能测定（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。（2） 肾上腺皮质功能测定：尿1 7-羟、 1 7-酮、皮质醇。（3）甲状腺功能测定： T3、T4。治疗原则1. 静推 50%GS40m。2. 静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。3. 鼻饲甲状腺激素。4. 保暖。5. 禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。病例分析七病例摘

22、要男， 58岁。因主诉“发现血压高 12年，间断下肢水肿 6年，再发加重半年”就诊。患者 12年前发现血 压增高， 不正规服用降压药， 6 年前发现双下肢水肿， 在某县医院查尿常规示尿蛋白， 按“慢性肾炎”治疗无效。 2 年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗 1 个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎 给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白+ +。体格检查：T: 36.8 °C, P: 82次/分，R: 22次/分，BP: 160/100mmHg,心率：82次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常

23、规：尿蛋白2， 24小时尿蛋白定量 1.65g，红细胞 1 3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6X 1012/L，WBC8/K 109/L, N 0.69，L 0.29 ，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。诊断高血压性肾损害诊断依据1. 有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg；2. 有持续性蛋白尿；3. 有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4. 肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5. 除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1. 眼底检查。2. 有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：

24、慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（ + + + + + + +），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1. 有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换 酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素AH）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制 到靶目标值（ 125-130 80-85mmHg）。2. 抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残

25、存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ATI RA作用类似 ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析八病例摘要 患者，女， 47 岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐 1 年余，加重 1 月入院。患者 1 年前开始感觉 全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U, 口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血（血色素 95g/L ）、血尿素氮增高，但 未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不

26、佳，此 后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1 月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg,经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素” 24 万U,静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并岀现烦躁不安，神志模 糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮 16mmol/L ，尿常规检查示尿蛋白（ +），诊断为“食物中毒、 急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常， 全身未见明显浮肿。 实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2X 109/L, 血BUN14.0mm

27、ol/L , Scr475卩mmol/L, CO2CP7.8mmol/L, B超检查发现双肾体积均明显缩小。诊断慢性肾衰竭（肾衰竭期）诊断依据1. 临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；2. 出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；3. 有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；4. 双肾体积缩小。下一步需作检查凝血系列、输血系列、电解质。主要鉴别诊断 急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积 聚,血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临 床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大,结构基

28、本正常。治疗措施1. 避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水 ；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的 心血管不稳定性 ；泌尿系感染、全身 感染 ；尿路结石、前列腺肥大导致的 梗 阻性肾病 ；高尿酸血症、高钙血症等 代谢异常 ,镇痛剂、造影剂的 肾毒性药物的使用 ）。2. 延缓慢性肾功能不全的进展（ 1）严格控制血压,对于高血压患者联合用药,缓慢降压,尽量选择长 效制剂。（2）限制食物蛋白的摄入（ 3）限制磷及脂肪的摄入。3. 避免出现多器官损害（ 1）纠正酸中毒（ 2）补充钙剂（ 3）增加饮食中纤维成分的摄入。4. 减轻尿毒症症状（ 1 ）纠正贫血,可使用促

29、红细胞生成素治疗,同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱,主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要是进行充分透析（ 4）及时控制感染,重视心理治疗,提高患者生活质量。5. 如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。病例分析九病例摘要患者,女性, 17 岁,主因“皮肤脓疱疹 3 周,浮肿,肉眼血尿 1 周”入院。患者 3 周前与患脓疱疹的姐 姐共寝后, 右肘部出现单个水泡, 抓破后出现周围群集性水泡, 自用“外用药”后, 脓疱渐干燥、 结痂。1 周前,患者出现颜面浮肿, 肉眼血尿, 无尿少、 发热、恶心、腹痛、黑便等症。 体格检查： BP:140

30、/90mmHg, 余生命体征无异常,颜面浮肿,心、肺、腹无异常。实验室检查：血 WBC10.4< 109/L , Hb130g/L血补体 C30.49，尿常规：RBC2+，尿蛋白+。诊断急性肾小球肾炎诊断依据1. 起病前 1-3 周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。2. 表现为急性肾炎综合症。3. 血清C3下降。下一步需作检查肾功能、ASO ANA抗dsDNA双肾B超。主要鉴别诊断病情于 1-2 月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：1. 系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清 C3 正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病 例血清 IgA 升高。2. 新月体肾炎：急性肾炎综合症

31、临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。3. 系膜毛细血管增生性肾炎： 临床出表现为肾炎综合症外， 常伴肾病综合症； 病情持续进展无自愈倾向； 血清 C3 持续降低， 8 周内不能恢复。4. 系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗 体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。5. 过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、 胃肠、关节；无低补体血症。治疗措施1. 休息：急性起病时必须基本卧床休息。2. 饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。3. 对症治疗：（ 1）

32、利尿（ 2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。4. 感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。5. 透析治疗指征： （ 1）少尿性急性肾功能衰竭（ 2）高学钾（ 3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。病例分析十病例摘要男性， 52 岁。主因腹泻 3 天，嗜睡 1 天入院。 3 天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日68次，无脓血便及腹痛、发热，2天后岀现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往 3 年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） ，腹水形成，经治疗 好转。 3 年间病情较稳定体格检查：T36.7 &#

33、176;C, P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰 暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无岀血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压 痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力 略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。辅助检查：一个月前门诊 B 超示肝硬化，腹水少量。诊断肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）肝性脑病 （ 昏睡期 ）诊断依据1. 中老年男性。2. 进肉食后岀现腹泻 3天，嗜睡。3. 体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉

34、曲张，移动 性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。4. 一个月前门诊 B 超示肝硬化，腹水少量。5. 肝硬化病史 3 年。 下一步需做的检查血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 以精神症状为唯突岀表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾 病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、 检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。治疗措施1. 祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。2.

35、 饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。3. 药物治疗：（1）防止肠氨的产生：抗菌素。（2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。（3）纠正肠内菌群失调。（4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。（5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。病例分析十一病例摘要 男性，32 岁，主因间断上腹隐痛， 纳差 8年，黑便伴头晕 6小时入院。 患者 8年前出现间断上腹部不适， 进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前 6 小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服

36、药史。体格检查：T36.8 C, P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸 前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm,质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板 68*109/L ，ALT110U/L, AST98U/L ,总胆红素92.5 卩 mol/L,直接胆红素 54.3 卩 mol/L ， A/G=28/34，AFP （- ），HBSAg （ +），HbeAg （-），抗 HB

37、C（ +）， 抗HCV（-） o B超：肝轮廓欠规整， 表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm,脾厚5.4cm，肋4 cm, 腹部无回声区 6cm。诊断肝硬化（肝功能失代偿期）上消化道出血诊断依据1. 青中年男性，32岁。2. 间断上腹隐痛，纳差 8年，黑便伴头晕 6小时。3. 体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（+）,双下肢轻度浮肿。4. 辅助检查：实验室及 B超检查符合肝硬化门脉高压。下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道岀血原因。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点黑便为上消化道岀血特点，应考虑：1. 食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘

38、蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。2. 消化性溃疡：有上腹不适，偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确岀血部位。3. 急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成岀血性胃炎，可见黑便。治疗措施1. 一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。2. 腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。3. 并发症治疗：参阅专章。4. 外科治疗：主要针对门脉高压病例分析十二病例摘要男性，57 岁，因腹痛、纳差一月余，呕血 5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，

39、伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg,未曾诊治。入院 5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体 3 次，每次约 200ml ，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往 3 年 前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。体格检查：T36.6 C, P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg神情清，皮肤黏膜无岀血点或黄疸，浅表 淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（ +），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（- ），肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。诊断胃癌诊断依据1. 老年男性。2. 呕血 600ml 。3. 上腹疼痛、纳差，伴体重下降。4. 胃镜检查提示

40、胃角葡萄珠样黏膜改变。5. 病理：低分化腺癌。下一步需做的检查1. CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。2. 常规实验室检查，除外其他疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 消化性溃疡：为上消化道岀血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状， 可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检 示慢性炎症改变。治疗措施胃切除术。病例分析十三病例摘要患者男女性， 45 岁。主因上腹痛、呕吐 2 小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时岀现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、 呕血

41、、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4 年。体格检查：T36.2 C，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg神清，皮肤黏膜无岀血点或黄疸，浅表淋 巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（- ），肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。诊断急性糜烂岀血性胃炎诊断依据1. 女性， 45 岁。2. 上腹痛、呕吐 2 小时。3. 既往患关节炎间断服消炎痛等 4 年。4. 体格检查：上腹压痛（ +），无反跳痛。5. 辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。 下一步需做的检查住院常规检查

42、，除外其他系统疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/ 和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病 检确诊。治疗措施1. 针对原发病及病因，停用 NSAID 类药。2. 常规抑酸 +黏膜保护，以 PPI 为主。3. 出血者常规静脉用药。病例分析十四病例摘要男性， 58岁，上腹痛一周，呕吐 3 天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及 时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进

43、食。 3 天后勉强吃少许食物， ，食后 1 小时即恶 心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、 尿少而住院。既往 11 年前患“急性胰腺炎”，已治愈。体格检查：T36.5 C, P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg神清，皮肤黏膜无岀血点或黄疸，浅表淋 巴结不大。腹平坦，上腹压痛（ +），无反跳痛，振水音（ +），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动 性浊音（ - ），肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（ +）。诊断 胃角溃疡 诊断依据1. 老年男性。2. 发病较急进食后岀现上腹桶、

44、呕吐咖啡样物。3. 体检上腹有压痛，振水音（ +）。4. 胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。下一步需做的检查常规实验室检查、血、尿淀粉酶； B 超、心电图、腹部 X 线检查。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差， 血、尿淀粉酶、腹部 B超有阳性提示。急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。 急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B 超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。治疗措施1. 禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。2. 以 PPI 为主

45、的抑酸治疗，疗程 8 周。3. 病情缓解后适当加用黏膜保护剂。4. 定期复查。病例分析十五病例摘要男性， 56 岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红 润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病 史。查体：T36.5 C, P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg贫血貌，皮肤无岀血点和皮疹，浅表淋巴结不 大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部H /6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L , RBC3.08X 1012/L, M

46、CV76fl，MCH24pg MCHC26% 网织红细胞 1.2%， WBC8.0< 109/L， 分类中性分叶 69%嗜酸3%淋巴25%,单核3% plt : 136X 109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血 清铁蛋白6卩g/L，血清铁 50卩g/dl，总铁结合力 450卩g/dl。诊断1. 缺铁性贫血2. 消化道肿瘤可能大诊断依据1. 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+ ） ；有关铁的化验支持诊断2. 病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有 减轻进一步检查1. 骨髓检查和铁染色2. 胃镜及全消化道造影、钡灌肠

47、或纤维肠镜3. 血清癌胚抗原 CEA）4. 腹部 B 超或 CT鉴别诊断1. 消化性溃疡或其他胃病2. 慢性病性贫血3. 海洋性贫血4. 铁粒幼细胞性贫血治疗原则1. 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。2. 补充铁剂。3. 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。病例分析十六病例摘要男性， 35 岁，头晕、乏力伴岀血倾向半年，加重 1 周。半年前无诱因岀现头晕、乏力，间断下肢皮肤岀 血点，刷牙后出血，曾服 20 多剂中药，病情无好转， 1周来加重。 病后无鼻出血和黑便， 大、小便正常， 进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无 药物过敏史。查体：T

48、36C, P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg贫血貌，双下肢散在岀血点，浅表淋巴结未触 及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb 45g/L，RBC 1.5X 1012/L，网织红细胞 0.1%, WBC 3.0X 109/L, 分类：中性分叶 30% 淋巴 65%单核5% pit 35 X 109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP阳性率80%,积分200分，血清铁蛋白 210卩g/L，血清铁 170卩g/dl， 总铁结合力280卩g/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 诊断

49、依据1. 病史：半年多贫血症状和岀血表现。2. 体征：贫血貌，双下肢岀血点，肝脾不大。3. 血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。4. NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。进一步检查1. 骨髓穿刺或活检。2. 骨髓干细胞培养。3. 糖水试验和 Ham试验以除外 PNH4. 肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 。鉴别诊断1. 骨髓增生异常综合征（ MDS）2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH）3. 急性白血病4. 巨幼细胞性贫血治疗原则1. 对症治疗：如成分输血，造血生长因子。2. 针对发病机理给药：针对

50、干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；抑制免疫：强的松，左旋咪唑。3. 中医中药：辩证施治。病例分析十七病例摘要男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴岀血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5 C，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈岀血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T38C, P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg前胸和下肢皮肤有少许岀血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（ +），扁桃体

51、不大，胸骨有轻压痛，心率96 次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L，网织红细胞 0.5% , WBC 5.4 X 109/L ,原幼细胞 20%, pit : 29X 109/L , 尿粪常规（-） 诊断1. 急性白血病2. 肺部感染诊断依据1. 急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验： Hb 和 plt减少，外周血片见到 20%的原幼细胞。2. 肺感染：咳嗽，发热 38C ;查体发现右下肺湿罗音。进一步检查1. 骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。2. 进行 MIC 分型检查。3. 胸片、痰细菌学检

52、查。4. 腹部 B 超、肝肾功能。鉴别诊断1. 白血病类型鉴别2. 骨髓增生异常综合征治疗原则1. 化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。2. 支持对症治疗：包括抗生素控制感染。3. 有条件者完全缓解后进行骨髓移植。病例分析十八病例摘要男性， 36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1 周。 3 周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39C，伴鼻岀血（量不多）和皮肤岀血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L , WBC2.4X 109/L，血小板38X 109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既 往健康，无肝肾疾病和结核病史。查体

53、：T37.8 °C，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg皮肤散在岀血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+ ），扁桃体1°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。化验： Hb90g/L ， WBC2.8X109/L，分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分叶 8%，淋巴 40%，单核4%血小板30X 109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%,红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"

54、，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L ，FDP180ug/ml （对照5ug/ml ），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）诊断1. 急性早幼粒细胞白血病2. 合并弥散性血管内凝血（ DIC）3. 右肺感染。诊断依据1. 急性早幼粒细胞白血病：发病急，有贫血、发热、岀血；查体：皮肤散在岀血点和瘀斑，胸骨有压痛；血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；骨髓检查支持急性 早幼粒细胞白血病。2. DIC依据：早幼粒细胞白血病易发生DIC;全身多部位岀血，化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性。3. 肺部感染：发热、咳嗽

55、，右下肺有湿罗音。进一步检查1. 骨髓细胞免疫学检查。2. 细胞遗传学检查：染色体或基因检查。3. X 线胸片 +痰细菌学检查。鉴别诊断1. 其他急性白血病。2. 其他原因出血。治疗原则1. 维甲酸或亚砷酸治疗。2. DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。3. 支持对症治疗：包括抗生素控制感染。病例分析十九病例摘要男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、 气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋 醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整 " ，服药疗效不好

56、。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1 °C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻皿/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（ +），脾未及，移动浊音（ -） ，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7< 109/L， 尿蛋白（ + +），比重 1.016，镜检（