病案统计室管理制度

1、病案统计室管理制度一、病案保管制度（一）病房病历管理规定1凡出院（死亡） 72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有 关资料必须在病历归档后到病案室办理。2. 患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收 到住院患者的化验单（检验报告） 、医学影象检查资料等检查结果后 24 小 时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。3 住院病历因医疗活动需要带离病区时， 应当由病区指定专门人员负 责携带和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时， 病历不得借出。4 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取 病历资料。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外， 病人或家属不得擅自查阅病历， 采用非法手段（如 偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。5 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上 签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。 如必须借出时，需办理借阅手续，并在 2 周内归还，过期归还者按违规处 罚。6 严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关 资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。二）病案室病历管理规定1 凡出院（死亡） 72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有 关资料必须在病历归档后到病案室办理。2 只允

3、许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机 构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。3 要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负 责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。4 复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场， 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方 视为有效。5 严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 病历资料。除涉 及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历 时，需经医务科批准后方可在

4、病案室查阅。6 病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案 室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在 2 周内归还，过期归还者按违 规处罚。7 为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病 案室按时提供，每次借阅不得超过 30 份，并保留在病案室指定的柜内，一 个月后归档。8 病案室受理复印或者复制病历资料完毕后， 可以按照物价部门规定 向申请者收取工本费。二、病案复印和封存制度（一）病历复印的内容要求根据中华人民共和国医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规 定等法规。病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急） 诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住

5、院志（即入院记录）、体 温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗） 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记 录。病案室不可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：病程记录、死 亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。（二）病历复印的步骤 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构 公安、司法机关持“出院证明”和有效身份证明到病案统计室申请、登记、审批到病案室复印窗口复印、盖章、交费（三）病历复印者应当提供的证明材料i申请人类别1 1要求提供的证明材料11 1患者本人:1患者的有效身份证明: :1!1患者代理人患

6、者的有效身份证明ii代理人的有效身份证明11:1患者与代理人关系的法定证明1死亡患者近亲属患者死亡证明!11:近亲属的有效身份证明1代理人是死者近亲属的法定证明11死亡患者近亲属代理人患者死亡证明!:1近亲属的有效身份证明i代理人的有效身份证明11死者与近亲属关系的法定证明11:1代理人与近亲属关系的法定证明i保险机构1保险合同复印件11有效身份证明1i1患者（死者亲属）或代理人同意的 1i法定证明公安、司法机关一一一法定证明:1有效身份证明i（四）病历封存的处理程序患者提出病历封存T医务人员报社工部 T通知病案统计室 f/封存病历原件者f医患双方在场f双方签字封存。（病案室留复印件）1 封存

7、病历复印件f病案统计室盖章f医患双方在场f双方签字封存。（病案室保留原件）三、病历终末质量检查制度1、病案终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会”的领导下 开展工作。2、按照卫生部的病历书写基本规范和卫人委的“病历缺陷标准” 严格检查每一份病历，将每份病案中出现的错误和缺漏写在“病案质量评 估表”上（见下表），同时在表上为该病案评分。3、将每份登记表的内容输入电脑，经电脑处理，作出错误分类统计和 评分排序，结果交医院质控科，作为奖惩依据。4、病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合格病历保存。住院病案质量评分标准住院号：姓名：科室：医师：分数（级别）：入缺入院记录/病

8、历由实习生丙级院25书写丙级项目标准分值大欠缺缺病案首页欠缺内容及扣分标准扣分标准乙级扣分标准病案首页10缺主要医疗信息 3项/传染 病漏报乙级缺科主任签名|5缺病理诊断/过敏药物/出院诊 断/医院感染/手术、操作名称般项目空白或错误缺主治医生/住院医生签名一般项目不全1/项I2/处IIi10.5/项I|!£缺主诉/现病史/体格检查/主诉书与有缺陷或三者有重要内容遗漏，影乙级响诊断、治疗及抢救发病诱因未记/主要疾病发展/-诊治过程记述不清/缺重要阴未在24小时内完成5性症状病程记录主诉与现病史不符r II«! tn =fra f v缺既往/个人/婚育/月经/家 族史i体检遗

9、漏系统/主要阳性体 征/专科情况!专科情况书写有缺陷t !I卜 BH 9TB VBI I缺初步诊断症状记述不全（如疼痛五要素 等）I w ir an » « ir i内容过分简单/相关内容严重 缺漏缺鉴别诊断（遗漏重要阴性体 征）缺辅助检查I 专" » n nr n an il辅助检查记录不完整/抄写不 准确,4亠,严重缺陷/无主治或住院医生 签名1 疋"1/项1'/项20.5/项i缺病程记录丙级日常病程记录未按时完成2/次!缺首次病程记录/拟诊讨论j （无诊断依据或应有而无鉴:别诊断”诊疗计划乙级初步诊断/鉴别诊断不规范2/项诊断依据

10、/鉴别诊断依据不充 分2/项入院8小时内未完成首次病:程记录5首次病程记录无主治医生签 名2!缺新入院病人头3天连续病；程记录乙级无病情变化/更改治疗/异常检 查、检验结果/重要医嘱修改 记录或分析、处理意见2/处:病危1天、病重2天无病程 记录乙级:专科病历缺专科情况记录乙级有非本科病无记录或处理意 见2i".J一：病危/死亡无抢救记录（放弃:抢救除外）乙级抢救记录漏记或迟记或错误ii2/处住院超过1个月无阶段小结1乙级不按时书写/书写有缺陷2/处:缺转出/入科记录乙级缺会诊单/相关病程记录2/次?缺交/接班记录4/次记录书写有缺陷1/处?缺特殊检查/治疗操作记录51主要疾病漏诊3

11、52/项乙级I缺三级医生查房记录 I无病危1次I天、病重1次I2天乙级 的上级医师查房记录缺死亡讨论记录危重、疑难病例无副高以上 乙级 医生查房记录乙级有创检查/特殊检查无上级 Q 医生同意记录 一3诊断性治疗无科主任审批同 , 意记录I _ _ _ _ _ I-限期危重、高难手耒无术前-讨论I择期手术无术前小结I f无大手术前讨论I非急诊手丨 i术术前小结首次上级医生查房记录超过48小时未按规定时间查房I记录有缺 陷'出院前记录无上级同意出院意见I» vh am tb ira ra » -rw we 丁 f t s-b r*r «- 记录无主治医生签名1

12、I次缺手术前上级医生查房记录乙级I3>乙级缺手术I麻醉记录单无术后3天连续记录丙级I:-乙级书写不规范I无主治医生签名I*- n ！= !W TV H ITT Ln H-K LB! m im I手术前1天（工作日）无病程 记录IB« J.BBI亠* ! HUII术前无手术者I麻醉师看病人 记录i手术记录明显缺陷I缺手术后 记录麻醉记录有缺陷23I项未及时写手术记录I术后3 天无上级查房未及时写手术后记录I记录有 缺陷1I处1I项出院记录 辅助检查缺出院小结/死亡小结出院（死亡）记录未在24小时内完成缺对诊断、治疗有决定作用 的检查报告单入院48小时无血尿常规化 验单:I乙级I5

13、无住院医生/主治医生签名出院（死亡）记录有缺陷2I项乙级3缺一般病理报告单（出院未回 除外）有医嘱I病程I输血无检查报告 单报告单排列I粘贴I标示I书写 不规范1I项0.5I处基本要求和医嘱单病历、病程记录拷贝致原则 乙级 错误乙级摹仿或代替他人签名4/处!3整页病历缺失/由他人代乙级 写并代签乙级卜 in bi! b n »r !- Jpv » - *修改过多/非钢笔或签字 5笔书写5重复拷贝/医嘱书写不规范/错字缺医嘱时间或签名"'潦'草'不识/排版'不合'格八I 楣栏缺漏I * vb bvb ira m an * 9

14、ra * ra «r n 打印记录无手签I不规范涂改1I处2I处2I处2I处情6情手术书特殊检查（治疗）知乙级项目缺漏I内容书写有缺陷1I项缺护理记录单乙级i:无过敏试验记录23医嘱执行时间与要求不符1/处i未按护理等级要求记录3 1重症护理记录不全、记录不及 时1/处8护理记录!知情同意书无患者或被授权：者签名L-1乙级无2级医生签名3/处;放弃抢救/尸体解剖无患者：或授权者签名15自备/自费药物应用无患者或1/项帶创诊治/输血/自动出院/ " 放弃抢救无患者或授权者签i名3授权者同意及签名同 意 书:i i l病情变化记录缺项i 1/处i缺术前、术中护理记录乙级不清记录

15、单敷料、器械数核对1/处不清i ! T/P/R曲线不清、数据、符号丨0.2/|!?不准确！处！i;:ik11II100分说明：一、操作程序：1、 如存在一项“乙级”病历即不再继续评价；3项“乙级”为“丙级”病案；2、每项扣分采取累加记分，最高不超过本项目的标准分值；3、对疑难病历综合分析得好，体现国内外新进展，教学意识强，内容规范者 加分，最高可加5分；4、 总分100分，病历等级划分：90分以上为甲级，8975为乙级，74分以 下为丙级；5、 表中“护理”内容若暂不参加评分，总分92分。二、住院病历、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院小结、死亡小结及死亡讨论记录必须由住院医以

16、上医师书写；手术记录由第一手术者书写，特殊情况（外院专家，专科主任）可由第一助手书写，手术者审查、 签名并负责。三、符号：“/ ”两侧表示相近似的内容，且分值相同。四、医院统计工作制度1、在主管院长的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、 制定、修改和解释3 、各科室应指定专人做好原始资料登录、 统计工作， 按时准确填写日报、 月报及有关资料。 统计部门应对各科室的登记、 统计工作实行质量检查和业务 指导。4 、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理， 正确计算，保证数字准确、可靠、及时。5

17、、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、 传送、检索逐步实现自动化处理。6 、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统 计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报 表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查 签发；统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提 供详细统计资料，并向各科室反馈信息。7 、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告， 供医院领导和管理人员参考。 统计人员进行统计调查时， 有关科室应尽力配合， 不得弄虚作假。8 、建立健全统计台帐。编制年度统计资料汇编 ，保证统计资料的 连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。9 、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。 在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。10 、统计人员坚决执行统计法 ，提高统计法律意识。要坚持实事严肃认真的工作作风 五、工作日报表和病案定期回收管理制度1出院病历应在三日回收到病案室， 死亡病历可先送交病案室后再借 出进行死亡讨论，凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案顺序排列” 整理好，检验单按顺序贴上病案，在指定时间内完成三级医生签名。2门诊工作报表每天下午 5：