循环系统资料

1、肺静脉奉自石肺肺静脉循环系统（4548分）循环系统主要考点（8090% ）:心力衰竭、心律失常、高血压、冠心病、心 脏瓣膜病、休克、周围循环疾病。所有的心脏瓣膜疾病、心肌病、心衰、心包积液诊断的金标准都是超声心动图。所有的血管疾病、冠心病 诊断的金标准是冠脉造影。所有的心律失常 诊断的金标准 是心电图（ECG）。感染性心内膜炎 诊断的金标准是血培养；银标准是超声心动图。心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失。心肌梗死 诊断的金标准是肌钙蛋白。心脏小屋上腔静脉 茶自身体上部下腔静脉来自島体下部it"前往身IT下郭主动腌弓肺动膝前往肺心脏解剖1. 上方为房，下面为室（地下室在下面）。2.

2、静脉血通过 上、下腔静脉 回流到 右心房 ，通过 三尖瓣 进入 右心室 ，通 过肺动脉（肺动脉里面流的是 静脉血，肺静脉 内流的是 动脉血）进入肺 循环；动脉血通过 肺静脉 进入左心房 ，通过二尖瓣 进入左心室 ，通过主动脉 进 入体循环 ，通过上、下腔静脉进入 右心房 。3. 肺循环（右心室t左心房）：右心室t肺动脉（静脉血肺（肺毛细 血管进行氧合交换）7肺静脉（动脉血）7左心房；4. 体循环（左心室T右心房）：左心室T主动脉T各级动脉T毛细血管网 T全身静脉T上、下腔静脉T右心房。5. 右心衰竭 ： 腔静脉 淤血。 上腔静脉 淤血： 头面部 静脉淤血， 颈静脉怒张 ； 下腔静脉 淤血： 肝

3、 淤血、 肝颈静脉回流征阳性 （最特异） 、下肢淤血 。6. 左心衰竭 ： 肺静脉 淤血。 慢性左心衰竭 表现为 呼吸困难 ； 急性左心衰竭 导致肺泡压力增高， 导致毛细血管破裂， 咳 粉红色泡沫 痰（急性肺水肿）。心力衰竭 前夫后夫不给力、关心前夫评价、后夫提刀宰肥羊。一、基本病因：1. 心肌收缩力减弱 ：是引起心衰的 最主要原因，以 冠心病最为常见。2. 前负荷（容量负荷）增加 （血多了）： 瓣膜关闭不全、先心病、贫血、 甲亢 、动静脉瘘等。记忆： 关（关闭不全） 心（先心病） 前夫 （前负荷） 评（贫血） 价（甲 亢）。3. 后负荷（压力负荷）增加 ： 体循环高压 （即高血压） 、瓣膜狭

4、窄、肺 动脉高压 。记忆： 后夫 （后负荷） 提（体循环 高压）刀宰 （瓣膜狭窄） 肥羊 （肺动 脉高压）。所有的 瓣膜关闭不全 都是 前负荷 ； 所有的狭窄、所有的 压力增高 都是后负荷。4 .高排出量心衰 （与心脏瓣膜 无关）：甲亢、孕妇、贫血、动静脉瘘、 脚气病等。二、诱因：1. 呼吸道 感染是心力衰竭 最常见、最重要 的诱因；2. 其次是 心律失常 ，以 房颤 最常见。三、临床表现1.分类： 急性心衰 ：（ 1 分） 急性右心衰：少见，不考； 急性左心衰： 90%原因来自 冠心病 引起的 前壁心肌梗死 ，受累的血管是 左前降支 。 慢性心衰 ：（ 4 分） 慢性左心衰； 慢性右心衰。2

5、. 慢性左心衰： 首先出现 左室增大 、然后出现 左房增大 。 急性 左心衰咳 粉红色泡沫痰 （肺水肿）；慢性 左心衰咳 白色浆液性泡沫痰 。 可闻及相对性 二尖瓣关闭不全 的反流性杂音（在心尖区可听到 收缩期 杂音 ）、肺动脉瓣区第二心音亢进 及舒张期奔马律 。（肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第 2 肋间）。 交替脉 。（河南有个城市叫 “焦作 ” = 交“替脉 ”是 “左心衰 ”的表现） 慢性左心衰 淤血在肺 ，表现为 呼吸困难 。最早表现为 劳累性呼吸困难 ；最典型 表现为 夜间阵发性呼吸困难 （夜间憋醒）； 最严重 表现为 端坐呼吸、不能平卧 。典型体征： 双肺底湿罗音（中小水泡音） 。3

6、. 慢性右心衰： 首先出现 右室增大 、然后出现 右房增大 。 注意：右心衰病人 左室不大 ，反而还会出现废用性萎缩。 可闻及 三尖瓣关闭不全 的 反流性杂音 。（三尖瓣听诊区在 胸骨左缘 4、 5 肋间 ）。 慢性右心衰 体循环淤血 可出现 颈静脉怒张、 下肢水肿、 肝颈静脉回流 征阳性 （最特异）。 奇脉 ：吸气时血压比吸气前下降 10mmHg 以上。（“右、奇”都有个“口 所以奇脉是右心衰的表现）4. 全心衰：夜间阵发性呼吸困难 （左心衰） + 肝颈静脉回流征阳性 （右心衰） = 全 心衰。全心衰时，由于 肺淤血减轻 了，从而 呼吸困难就会减轻 。四、实验室检查1. 首选 超声心动图（

7、UCG）： EF （射血分数）：反映心脏 收缩功能的主要指标。心衰时EF V 40% ; E/A :反映心脏 舒张功能的主要指标。正常时 E/A>1.2 。2. 血浆脑钠肽（ BNP） 、心钠肽（ ANP） ：脑钠肽、心钠肽 作用：可扩血管、增加排出量，使 血压下降 。 当心衰时 BNP 、ANP 升高 ，有助于 心衰的诊断 和预后判断 。 其增高的程度与心衰的严重程度呈 正相关 。五、治疗1. 首先 消除诱因，抗感染，限制液体输入量，对于心衰严重者，液体输入量要控制在 10001500ml/ 日 。2.药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、B受体阻滞剂、正性肌力 药、扩血

8、管药。其中前三种药最常用。（ 1） 利尿剂 ： 作用机制： 排水、排钠，降低心脏前负荷 。螺内酯 能 改善预后，降低 死亡。 副作用：能导致 电解质紊乱。螺内酯可导致高钾；速尿可导致低钾。（2）ACEI （血管紧张素转换酶抑制剂） ： * 普利 作用机制：能够逆转心肌肥厚、逆转心室重构、保护肾脏、降低死亡 率。 禁忌症： 低血压、高血钾、肾动脉狭窄、血肌酐 >265umol/L 、孕妇 禁用。 副作用： 干咳。可用 ARB（* 沙坦） 代替。（3）B受体阻滞剂：*洛尔 作用机制： 能改善心肌的顺应性 。 能够治疗心衰的 B受体阻滞剂只有三种 比卡美”：比索洛尔、卡维地 洛、美托洛尔 。

9、禁忌症： 支气管哮喘、心动过缓、二度三度房室传导阻滞、急性心衰 （因为它起效慢）。（4）正性肌力药 （洋地黄类 。 地高辛 口服的、 西地兰 静滴的、 去乙酰 毛花苷 ） 洋地黄治疗心衰的 机制 ：能 增强心肌收缩力 、能减慢心率 。 适应症： 心衰 + 房颤、 心衰 + 心腔扩大 首选洋地黄 。 禁忌症： “急死肥鱼价格低 ”：急性心肌梗死 （24 小时内不能用） 、肥 厚型心肌病、预激综合征、低钾 。 洋地黄中毒：最早 出现的表现： 厌食、黄视、绿视 ；最常见 心律失常： 室早二联率 ；最特异 心律失常： 快速型房性心律失常 伴房室传导阻滞 （有快有慢）。 心电图（ECG）见ST段下降即鱼

10、钩样改变。只能说明患者使用过洋地 黄类制剂， 不能 认为是洋地黄中毒。 洋地黄中毒的处理：*立即停药 ；*血钾低首选静脉补钾；*血钾不低首选苯妥英钠；*血钾不低伴室性心律失常 首选利多卡因，次选苯妥英钠；*洋地黄中毒引起的心律失常 绝对禁忌使用电复律，因为容易导致更加 严重的心室颤动；*缓慢型心律失常 伴有房室传导阻滞，首选阿托品；*洋地黄中毒引起的心律失常一般不需要安置临时心脏起搏器。3急性左心衰的治疗： 治疗看血压：血压高首选硝普钠； 血压低首选洋地黄（西地兰）； 血压正常首选速尿。不管血压是高还是低，只要是心衰加房颤、心衰加心脏扩大 的首选洋地 黄。 急性左心衰绝对不能用B受体阻滞剂、A

11、CEI。六、心功能分级（12分） 有急性心梗用Killip分级； 没有急性心梗用NYHA分级。1. Killip分级（急性心梗用）：1级：无任何表现。2级：肺部罗音v 1/2肺野。（双肺底 少量湿罗音）3级：肺部罗音1/2、出现急性 肺水肿表现。（双肺 布满湿罗音） 4级：心源性休克。记忆：1无2罗半；3肿4休克。2. NYHA分级（非急性心梗用）：1级：无症状。2级：活动时有症状，休息时无症状 。3级：体力活动明显受限。4级：休息时也有症状。（端坐呼吸、夜间不能平卧） 记忆：一无二轻三明显，四级不动也困难。七、心功能分期：A期：无症状、无结构改变。B期：无症状、有结构改变。C期：有症状、有结

12、构改变。D期：顽固性心衰。（治疗：寻找病因） 心脏杂音：收缩期舒张期二、三尖瓣关开（狭窄）主、肺动脉瓣开（狭窄）关二尖瓣、三尖瓣 在 收缩期 出现杂音是 关闭不全 ； 二尖瓣、三尖瓣 在舒张期 出现杂音是 狭窄 ； 主动脉瓣、肺动脉瓣 在收缩期 出现杂音是 狭窄 ； 主动脉瓣、肺动脉瓣 在 舒张期 出现杂音是 关闭不全 ；心律失常（ 57 分） 抗心律失常药物分类和机制：1.I 类：（爱你别多钞票）IA 类：奎尼丁 、普鲁卡因胺、丙吡胺等；IB 类 ：利多卡因 、苯妥英钠、美西律等；IC 类 ： 普罗帕酮 、恩卡尼、氟卡尼等。I 类阻断 快钠通道 ；2.11类：B受体阻滞剂（*洛尔。包括普萘洛

13、尔、阿替洛尔、美托洛尔等）。（骂人的话 “二 B”）II类阻断B肾上腺素能；3.III 类： 胺碘酮 。（找同性别的做小三最安全）III 类阻断 钾离子通道 ；4.IV 类：维拉帕米、地尔硫卓 。（气死了，啪的了一个耳光，眼泪流到 地上）IV 类阻断 钙通道 。心脏传导系统：窦房结t房室结t房室束t左右束支t蒲肯野纤维t心 室肌。其中任何一个部分出问题，都会导致心律失常。窦房结自律性 最高，正常心律 起源于窦房结 ，称为窦性心律。正常 窦房结 频率：60100次/分钟，V 60窦缓、 100窦速（100150 ）、 v 50病窦。浦肯野纤维 自律性低，只有 3040 次/分钟。 心房对应的是“

14、P波”所以 “P波”反映的是心房。 窦房结到房室交界所用的时间称“ PR可期”房室交界到左右心室对应的是“QRST”所以“QRST'反映的是心室。所有心律失常 首选检查方法： 心电图 。 所有心衰 首选检查方法： 超声心动图 。 所有 心律失常 的治疗原则： 无症状不治疗 ；有了症状必治疗 ：血压正常 我用药、 血压低 我电击（电复律）；看到 偶发必观察。室上性心律失常 发生在心室以上的心律失常。、 房性期前收缩（房早）特点：P波提前出现。治疗：偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。二、房颤1病因：房颤最常见的病因是风心病二尖瓣狭窄。 二尖瓣狭窄 最常见的并发症是房颤。2

15、临床表现：心室率大于150次/分钟，可出现心绞痛、充血性心衰。3. 体征： 三不”第一心音强弱不定、心室律绝对不齐、脉搏短绌（脉率小于心率）。只要有一个不”就可以诊断为房颤。4. 房颤首选检查方法： 心电图。房颤的心电图特点： 房颤P波看不见，f波形连成串。 P波消失，代之以小f波。f波频率：350600次/分钟。 心室率150次/分钟。5. 并发症：容易发生 脑栓塞。栓子来自于 左心房。左脑右肺”：来源于左心的栓子一般栓塞脑；来源于右心的栓子一般栓 塞肺。6. 治疗：转复窦律、控制室率、抗凝治疗。（1）转复窦律：用两酮（普罗帕酮、胺碘酮）。有器质性心脏病时禁用普罗帕酮。（2） 控制室率：心室

16、率控制目标：110次以下。（新标准） B受体阻滞剂：*洛尔。 钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）：维拉帕米、地尔硫卓。禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（*地平）。 洋地黄：房颤伴心衰时首选洋地黄。（3）抗凝治疗：首选华法林。监测指标：INR （凝血酶原国际标准化比值）。正常值为1,房颤病人应控制在23。（4 ）房颤的具体治疗措施： 发病V 24小时：无需抗凝，只需转复窦律+控制室率。 发病 24小时：要先抗凝3周，然后转复窦律，转复成功后再抗凝4 周。记忆：房颤病人一天过，前 3后4要抗凝，抗凝只用华法林，华法林 123，这样治疗很简单。7. 分类： 首诊房颤。 阵发性房颤：持续时间W7天，预防发作，控制

17、室率。 持续性房颤：持续时间 7天。 长期持续性房颤：持续时间年，转复窦律、抗凝。 永久性房颤：持续时间 一年，不能终止或又复发，控制室率、抗凝。三、 阵发性室上性心动过速（室上速） ：1. 机制： 折返机制 。2. 病因： 预激综合征 。3. 临床特点：室上速的三大体征：心动过速突发突止 （突发心悸）、第一心音强 度恒定 、 心室率绝对规则 。4. 心电图改变： 心室率规则 ： 150250 次/ 分钟 。 逆行 P 波。 QRS波正常。如果QRS波群不正常（宽大畸形）则为室内差异性传 导。5. 治疗： 刺激迷走神经、药物治疗 。 刺激迷走神经 的方法： 按摩颈动脉窦、 valsalva 动

18、作（吸气 -屏气 -呼 气）、诱导恶心、将面部浸于冰水内 。能够 通过刺激迷走神经而终止 的疾病是 室上速 。 有血流动力学障碍 （表现为 血压低、休克、心衰 ）者，首选： 同步电 复律。 最有效 的治疗方法： 射频消融 。 药物治疗：首选腺苷、次选维拉帕米、三选普罗帕酮。 由预激综合征 诱发的室上速： 首选射频消融 ；药物治疗首选 普罗帕酮 。 注意：由 预激综合征 引起的室上速 禁止使用洋地黄、维拉帕米、利多卡 因。（因为能诱发致命的心律失常即室颤） 室性心律失常一、室早1. 病因： 高血压、冠心病 ； 室早是 听诊最容易听到 的心律失常。2. 心电图特点： 提前出现一个宽大畸形的 QRS

19、 波，时间大于 0.12 秒， 没有 P 波。3. 治疗： 没有器质性心脏病，偶发室早：无需治疗，观察。 治疗首选 利多卡因 ，次选 胺碘酮 。 室早并发血流动力学障碍 用同步电复律 。二、室速室速就是室早多， TQRS 正相反，房室分离融合波、心室夺获利卡因。 室速最容易 出现血流动力学障碍 。1. 提前出现三个或三个以上宽大畸形的QRS 波。2病因：冠心病引起的左心室心肌梗死。3分类：持续性、非持续性： 小于30秒为非持续性； 大于30秒为持续性；时间小于30秒但出现了血流动力学障碍 也称 持续性室速。4. 心电图特点： 3个或者3个以上宽大畸形的 QRS波连续出现。 心室率100250次

20、/分钟。 ST-T波方向与QRS波方向相反。 房室分离：P波与QRS波没有固定关系。心房和心室单独跳动。 心室夺获：在连续出现的宽大畸形的QRS波中偶然出现了一个正常的QRS波。 室性融合波：心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。 5治疗：终止室速。 没有血流动力学障碍，首选 利多卡因、次选胺碘酮； 并发血流动力学障碍，选电复律。室颤1病因：缺血性心肌病。2临床表现：意识丧失、抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。3心电图：波幅、频率 极不规则，无法辨认。4.治疗：非同步电复律。 只有室颤用非同步电除颤； 其它所有心律失常都用同步电除颤。房室传导阻滞1病因：冠心病（最常见）。2度房室传导阻

21、滞：P-R间期丸.20秒，没有QRS波脱落。3二度I型房室传导阻滞：（文氏阻滞）PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室，Q RS波脱落； 相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室； 包含受阻P波在内的RR间期v正常窦性PP间期的两倍。 歌诀：PR间期进行性延长，QRS波偶然脱落。4二度II型房室传导阻滞：PR间期恒定，有 QRS波脱落； 两个或两个以上 P波后无QRS波，成比例下传。 歌诀：PR间期恒定，有 QRS波脱落。5三度房室传导阻滞： P 波与 QRS 波互不相干 ，即 心房与心室各跳各的 。 心房率 > 心室率。一般 心室率< 40次/分钟。 大炮音 （

22、特异性表现 ）。歌诀： 三度阻滞各顾各， P 波 QRS 互不相关，大炮音 。 阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率 4060 次/分； 如阻滞部位在室内传导系统的远端（浦肯野），心室率 <40 次/分。6.治疗： 一度、二度I型房室传导阻滞，心率不太慢者，无需特殊治疗。如果要用药，可用 阿托品、异丙肾上腺素 ； 阿托品只可用于阻滞部位在 房室结以上 的轻中度房室传导阻滞； 异丙肾上腺素 可用于 任何部位 的轻中度 房室传导阻滞。 二度 II 型、三度房室传导阻滞，心率显著缓慢或有明显症状者或伴血 流动力学障碍者， 首选人工心脏起搏器 。临时和永久起搏器的使用：发病 一周之内 用临时起搏器

23、 ；大于一周 用永久起搏器 。总结1.病因：房早： 风心病二尖瓣狭窄 ； 房颤： 风心病二尖瓣狭窄 ； 室上速： 预激综合征 ； 室早： 高血压、冠心病 ； 室速： 冠心病引起的左心室心肌梗死 室颤： 缺血性心肌病 。2. 心电图：房早： P 波提前出现 ；房颤：P波消失，代之以小f波；室上速： 突发突止、心室率规则、 QRS 波规则、逆行 P 波； 室早：提前出现一个宽大畸形的 QRS 波，时间大于 0.12 秒，没有 P 波； 室速： 3 个或 3 个以上宽大畸形的 QRS 波连续出现、心室夺获、房室 分离、室性融合波、 T 波与 QRS 波方向相反 ； 室颤： 波形、波幅、频率极不规则，

24、无法辨认 。3.治疗：急性左心衰 利尿剂 心衰伴有高血压 硝普钠 心衰伴有糖尿病 ACEI 慢性收缩性心衰 ACEI 心衰伴房颤 洋地黄 阵发性室上速伴心功能不全 洋地黄 洋地黄中毒引起的室性心动过速 首选 利多卡因 ，次选 苯妥英钠 洋地黄中毒引起的除了室性心律失常以外的其它心律失常 首选 苯 妥英钠，次选 利多卡因心律失常 + 血流动力学障碍 电复律 阵发性室上速 不伴有心衰首选 腺苷，次选 维拉帕米（异搏定） 预激综合征诱发的室上速 首选治疗 射频消融 ，首选药物 普罗帕酮 预激综合症合并快速房颤 胺碘酮 室性心律失常 首选 利多卡因 缓慢型心律失常 首选 阿托品心脏骤停和心脏猝死（ 2

25、3 分） 一心脏骤停1.心脏骤停指心脏 射血功能 突然停止。2. 引起心脏骤停的病因： 室颤 （最常见）、 室速 。 肺心病 引起的 心律失常 原因是 严重心肌缺氧 。 二、心脏猝死1. 心脏猝死是指急性症状发生后1小时内 以意识骤然丧失 为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。2. 引起心脏猝死的病因： 冠心病 （最常见）。3. 临床分期： 前驱期。 终末事件期 ：1小时内出现的 严重胸痛、严重呼吸困难 。 心脏骤停期 ： 大动脉搏动消失 。 生物学死亡期。一般心脏骤停 10 秒钟后意识丧失 ；46 分钟过渡到 不可逆脑损害 。 4.诊断： 金标准： 大动脉搏动消失 （颈动脉、股动脉）； 银标准

26、： 心音消失 ； 铜标准： 意识丧失 。5.治疗：（1）初级心肺复苏：CAB。（儿童仍然用 ABC）C-胸外按压、A-开放气道、B-人工呼吸。 C-胸外按压：*身下垫硬板；*按压 部位 ： 胸骨中下部，两乳头之间 ；*按压 幅度： 至少 5cm ；*按压 频率： 至少 100 次/分；*最常见并发症：肋骨骨折。 A-开放气道：保持呼吸道通畅。 B-人工呼吸：胸外按压 与人工呼吸的比例不分 单双人都是30 : 2。（2）高级心肺复苏：DEF。D-开放静脉给药、E-抗心律失常、F-电除颤。 D-开放静脉给药：首选肾上腺素，静脉给药，无效则选胺碘酮。 对高钾血症引起的心跳骤停可用 葡萄糖酸钙。对心肺

27、复苏后的 缓慢型心律失常可用 阿托品。 E-抗心律失常： F-电除颤：单相波三次都用360J （考试时一般都是默认用单相波 360J。除非特别说明）；如果是 双相波则用150200J。7脑复苏 脑复苏是心肺复苏能否成功的关键。循环功能稳定是心肺复苏能否成功的前提。脑复苏方法： 降温：降至3234 C为佳，维持1224小时。 脱水：常用20 %甘露醇。减轻脑水肿，降低颅内压。高血压（5分）一、 正常人理想的血压是：120/80mmHg 。诊断高血压的标准：> 140/90mmHg。（收缩压 > 140或舒张压 > 90。只要有一个指标异常就可诊断为高血压）二、高血压的分度、分级

28、：根据血压增高的程度 来分度分级的。（在140/90mmHg的基础上，每一级的收缩压增加20、舒张压增加10）类别收缩压舒张压正常血压<140<901级高血压（轻度高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）> 180> 110单纯收缩期高血压> 140V 90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。例：165/110 （2级/3级）以大为标准诊断为3级。三、几种特殊类型的高血压1. 恶性咼血压：舒张压> 13Q出现肾功能损害，肾小动脉纤维素样坏死，眼底检查出 现视乳头水肿。恶性高血压与 普通高血压的区别

29、：有无肾功能损害。2. 高血压危象（又称急进性高血压）：血压突然上升，出现头痛、视物模糊等严重症状。主要原因是 交感神经 兴奋及血中儿茶酚胺类物质增多 。3高血压脑病:既往有头痛、头晕，突然出现血压升高，抽搐昏迷，神智改变。四、高血压分层：1高血压危险因素： 男性55岁、女性65岁（年龄是独立危险因素）；笑吸烟；糖 尿病；高血脂（血胆固醇 5.72umol/L :有心脑血管疾病家族 史；肥胖。2. 高血压分层：危险因素1级2级3级0个低危中危高危12个中危中危高危3个以上高危高危很高危有并发症、糖尿病很高危很高危很高危1是低、2是中、3是高、并发是很高；3级有3个或3个以上危险因素就是很高危；

30、 无论几级高血压只要有并发症或糖尿病就是很高危。五、鉴别诊断：1. 肾实质性高血压：先有肾脏疾病，后出现高血压。反之则为高血压肾损害。2. 肾血管性高血压：大动脉炎引起。在上腹部和背部肋脊角处可听到 连续性的、高调的血管 杂音。3. 原发性醛固酮增多症：临床表现为长期高血压伴低血钾。4. 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤间断释放 儿茶酚胺 引起阵发性高血压。5. 主动脉夹层：临床表现为双上肢血压不等。如上、下肢血压不等则为主动脉缩窄。六、治疗：1. 血压控制目标：1415小90、6570老年人；1380糖肾病；大 2575小38。一般人、心衰患者 血压控制目标：140/90 ；老年人收缩期高血压 血压控

31、制目标：140150/小于90,但不得低于6570 ；糖尿病、肾病血压控制目标：130/80 ；肾病 24 小时尿蛋白 大于 1 克，血压控制在 125/75 ；24 小时尿蛋白 小于 1 克，血压控制在 130/80 。2. 改善生活行为：减轻体重， BMI 控制在 <25 kg/m 2（BMI = 体重/身高的平方）； 减少钠盐摄入（v6g/日）； 限制饮酒（v 50g ）; 限制膳食脂肪（v 25%）;3. 药物治疗 高血压形成的相关因素及治疗药物及其治疗原理： 左室射血：3受体阻滞剂作用于左心室，可降低左心室心肌收缩力； 血容量：利尿剂可减少血容量； 血管壁弹性阻力：血管紧张素转

32、换酶抑制剂（ACEI ）、钙通道阻滞剂作用于血管壁，能降低血管壁弹性阻力。4. 治疗高血压的药物：（ 1） 利尿剂 机制：排水、排钠。 适应症： 老年收缩期高血压 的首选； 心衰、水肿 。 分类：排钾 利尿剂： 氢氯噻嗪、呋塞米 ，低血钾禁用； 保钾 利尿剂： 螺内酯（安体舒通） ，高血钾禁用。 禁忌症： 氢氯噻嗪 能引起 血尿酸升高 ，所以 痛风病人 禁用； 糖尿病人 一般也不用 利尿剂 （影响糖代谢）。（2）3受体阻滞剂（ * 洛尔） 机制：作用于左心室，减慢心率，减少射血量。 适应症： 心率快、高血压合并陈旧性心梗 的首选； 慢性心衰、心绞痛 的次选；还可用于 心梗的二级预防 。 禁忌症

33、： 哮喘、心动过缓、房室传导阻滞 禁用。（3）ACEI （血管紧张素转换酶抑制剂、 * 普利） 机制：降低血管壁弹性阻力、逆转心室重构（慢性心衰）、改善胰岛 素抵抗（糖尿病）、减少蛋白排泄，延缓肾损害（肾病）。 适应症： 慢性心衰、急性心梗、糖尿病、肾病 的首选。 禁忌症：低血压、高血钾、肾动脉狭窄、血肌酐265、孕妇禁用。（4）CCB （钙通道阻滞剂、*地平） 机制：降低血管壁弹性阻力。 二氢吡啶类 ： * 地平。适应症： 变异性心绞痛、冠心病心绞痛、外周 血管疾病、高血压伴心率缓慢 的首选； 老年收缩期高血压、糖尿病合并 高血压 的次选。 非二氢吡啶类 ：维拉帕米、地尔硫卓。它们的作用较局

34、限，一般很少 用。由于能抑制心脏功能，所以 心动过缓、病窦、房室传导阻滞 的病人禁用非二氢吡啶类。（5）硝普钠适应症：高血压急症 的首选。总结：高血压+心率快首选B受体阻滞剂（*洛尔）；高血压+心率慢（V 60次）首选二氢吡啶类 CCB （*地平）；第二 选择 ACEI ；高血压+心率慢绝对禁用B受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、利尿剂； 高血压 + 冠心病、心绞痛、变异性心绞痛、陈旧性心梗、外周血管疾 病首选二氢吡啶类CCB （*地平）;高血压 + 慢性心衰、急性心梗、糖尿病、肾病 首选 ACEI ； 老年人收缩期高血压 首选 利尿剂 ；第二选择 CCB； 高血压 + 低血钾首选钙通道阻滞剂

35、；第二选择 利尿剂； 高血压 + 糖尿病 首选 ACEI ；第二选择 CCB；高血压+心功能不全（心衰）：ACEI、B受体阻滞剂、硝苯地平；高血压 + 急性心功能不全：利尿剂； 高血压急症（ 180/120 ）首选硝普钠。率快绞痛洛尔 ： 心率快 、二能预防心梗 ：还能用于高血压治疗药物 的记忆歌诀： 老人心衰利尿 ： 老年人 、 心衰 用利尿剂 。心绞痛用洛尔（B受体阻滞剂）， 心梗 的二级预防 。糖尿外周变心 老年喝酒多盐 冠心钙道喝粥糖尿病 、 外周血管疾病 、 变异性心绞痛 、老年人 、 喝酒 的、 吃盐多 的、冠心病 首选 钙通道阻滞剂 ，它还能抗 动脉粥样硬化 心衰心梗糖肾 ： 慢

36、性心衰 、 急性心梗 、 糖尿病 、 肾病、肥胖比较紧张 ： 肥胖 的人，首选 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）。孕妇高钾肾窄 ： 孕妇 、 高血钾 、肾动脉狭窄 的人，别紧张甲基来 ：不能用 血管紧张素转换酶抑制剂 ，要用 甲基多巴 。冠状动脉粥样硬化性心脏病右冠状动脉t右心房（里面有窦房结）t缓慢型心律失常t房室传导阻 滞；左冠状动脉 t 左心室 t 快速型 心律失常 t 室早、室颤。一、左冠状动脉前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位。左前降支 是心肌缺血导致 心绞痛发作的 罪犯血管”，也是心肌梗死 最常 发生的罪犯血管”。二、危险因素：六高一男性”：肥胖、吸烟、年龄、高血压、高血糖、

37、高血脂（最重要）、 男性等。注意：酗酒不是 冠心病的危险因素。三、血脂代谢紊乱1高胆固醇（TC） :5.18。治疗首选他汀类。主要降低胆固醇，其次降 低甘油三酯。（肝胆同窗扶一把）2.高甘油三酯（TG） : 1.7。治疗首选 贝特类。主要降低 甘油三酯，其 次降低胆固醇。（加油通过要点气）3低密度脂蛋白（LDL ）:越低越好；4. 高密度脂蛋白（HDL ）:（有益的）越高越好。心绞痛一、症状：最主要症状是 胸痛。部位：胸骨体中上段，向左肩、左背 放射； 性质：压榨性痛；时间：持续35分钟，一般不超过15分钟;缓解方式：舌下含服硝酸甘油 可立即缓解，休息也可缓解。二、实验室检查：1首选：心电图，

38、st段压低 o.mv。特例：变异性心绞痛（由于冠脉痉挛引起）典型表现为一过性ST段抬高。治疗首选CCB，绝对禁用B受体阻滞剂。2.心电图负荷试验：是冠心病最常用的 非创伤检查方法。注意 只能用于 稳定型心绞痛。3确诊（金标准）：冠脉造影。1劳累性心绞痛 初发型心绞痛 稳定型心绞痛 恶化型心绞痛三、心绞痛的分类:病程1个月;病程1个月;发作次数越来越多，症状越来越重2.变异性心绞痛；3梗死后心绞痛；4. 再发心绞痛。除了稳定型心绞痛属于稳定型心绞痛； 其它所有类型心绞痛都属于不稳定型心绞痛。四、治疗1发作期药物治疗：首选舌下含化硝酸甘油，0.30.6mg，般12分钟起效，约半小时后 作用消失。2

39、. 稳定期心绞痛的治疗： B受体阻滞剂：稳定期的首选。能减慢心率、降低心肌耗氧量。经常 与硝酸酯类合用，以减轻直立性低血压的副作用； 钙通道阻滞剂（CCB）:心绞痛合并高血压的首选。扩张冠脉，解除 痉挛； 稳定型心绞痛抗凝首选阿司匹林，小剂量可减少血栓的形成； 不稳定型 心绞痛抗凝首选肝素。3变异性心绞痛治疗首选二氢吡啶类 CCB （*地平）；绝对禁用B受体 阻滞剂，因为它能加重冠脉痉挛。4.手术：冠脉成形术（PTCA ）、冠脉搭桥术（CABG）。急性心肌梗死（810分）一、病因：最常见的病因是粥样斑块形成血栓 （90% ），导致冠状动脉狭窄、缺血、 坏死。二、临床表现：1. 胸痛：最早出现，

40、可持续数小时；休息和含服硝酸甘油多不能缓解。2. 心梗病人出现 休克，说明心肌坏死的范围至少 大于40%。3最常见好发部位： 左前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间 隔前2/3。4. 最常见的心律失常是室早；最常见的 死亡原因多为室颤。5. 快左前、慢右下：（有没想，快赚钱） 快速型T左冠状动脉T前壁-室性心律失常； 缓慢型T右冠状动脉-下壁T房室传导阻滞。6. 心梗病人出现心包摩擦音说明并发了纤维素性心包炎。7. 心梗后出现心尖区（二尖瓣区）收缩中晚期喀喇音说明并发了二尖瓣 乳头肌功能失调 或断裂。（一过性杂音 =失调；持续性杂音 =断裂）三、实验室检查：1. 首选心电图： ST段抬高

41、型心肌梗死：*T波倒置：说明心肌缺血；*ST段弓背向上抬高：说明心肌开始受到损伤； *病理性Q波：说明心肌开始坏死。不可逆。老人+病理性Q波=心梗； 年轻人+病理性Q波=肥厚性梗阻性心肌病。 非ST段抬高型心肌梗死：始终无Q波，ST段压低（但不会下降）。2. 急性冠脉综合征 分类： 不稳定型心绞痛。 非ST段抬高型心梗：绝对不能溶栓，只能介入治疗； ST段抬高型心梗： 最常见，最常见梗死在 广泛前壁，心电图V1V5 导联ST段抬高，主要受累血管是 左前降支。3.ST段抬高型 心肌梗死的定位： 1、2、3.8 ”代表 VI、V2、V3.V8 ” 侧”代表I、AVL导联；下”代表H、川、AVF导联

42、；下面我说的见侧加L”就是指加I、AVL”见下加F”就是指加逬、 川、AVF ” 心梗定位歌：前间123：前间壁 心肌梗死，病理性 Q波出现在V1、V2、V3 ; 前壁345 :前壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V3、V4、V5;前侧567:前侧壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V5、V6、V7 + I、 AVL ;广前15: 广泛前壁心肌梗死，病理性Q波出现在V1、V2、V3、V4、 V5 ;下间123：下间壁 心肌梗死，病理性 Q波出现在 VI、 V2、V3 + H、 川、AVF ;下侧567:下侧壁心肌梗死，病理性 Q波出现在 V5、V6、V7 + H、 川、AVF ;正后有78 :正后壁心肌

43、梗死，病理性 Q波出现在V7、V8 ; 高侧L8 :高侧壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V8 + I、AVL ; 下侧出再加：有下再加下、有侧再加侧；同出只看下：有下有侧只加下 。例：V1V4是前壁心肌梗死。因为 V1V4包含在V1V5中；V1V5 :广泛前壁心肌梗死（最常见），受累的是左前降支；II、山、AVF :下壁心肌梗死（右室心梗），受累的是 右冠状动脉，缺 血严重，血压极低，所以一定 禁用利尿剂、禁用扩血管药，只能补充血 容量（用低分子右旋糖酐）；V8、丨、AVL :高侧壁心梗，受累的是 左冠状动脉回旋支。4.确诊：心肌酶学 肌钙蛋白（cTn ）。 最早出现：肌红蛋白；最特异：肌钙蛋白

44、I、T;其次是肌酸激酶同工酶（CK-MB ）;持续时间最长：肌钙蛋白T;溶栓成功的标志：CK-MB ; 判断心肌梗死的面积：CK-MB 。标记物出现时间高峰时间持续时间肌红蛋白（小红）12h12h12天肌钙蛋白1（cTnl ）（我们）34h1124h710 天肌钙蛋白T（cTnT）（他们）34h2448h1014 天肌酸激酶同工酶（CK-MB ）（小梅）4h1624h34天记忆法：肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1, 2天不能上学 了；肌钙蛋白1（ cTnl）:我们3个人相约11月24号请假去旅游，打算710 天后回来；肌钙蛋白T（ cTnT）:他们3个人每1、2天就要值一次班

45、，恐怕这十 天半个月没时间去旅游了 ；CK-MB :小梅和我说好4点约会，现在16:24 了，他还没来，我准备3， 4天不理她。四、并发症1乳头肌功能失调或断裂：是心肌梗死最常见并发症。心尖区出现收缩 中晚期喀喇音和吹风样杂音 。功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持 续性收缩期杂音。由心肌梗死引起的乳头肌功能失调或断裂 又称为二尖瓣脱垂综合征。2. 心脏破裂：一般在心肌梗死后 一周内出现，好发部位：左心室游离壁； 位置：胸骨左缘34肋间。3栓塞：左心栓子最常引起 脑栓塞；右心附壁血栓脱落最常引起 肺栓塞。4. 心室膨胀瘤（室壁瘤）：好发于左心室。特点：心界向左扩大、ST段持续抬高（一般大于2周

46、）、反常搏动。题眼：心梗+心界左扩+ ST段持续抬高=室壁瘤5. 心肌梗死后综合症 （Dressier '综合征）：心肌梗死病人出现 发热、 胸痛或出现心包炎的表现（心包摩擦音、ST段先是弓背向上抬高，然 后弓背向下抬高），即为心肌梗死后综合征。6. 所有心肌梗死的 并发症确诊：超声心动图（UCG）；所有心肌梗死的并发症治疗：手术。五、治疗：1解除心肌梗死病人胸痛最好的方法是尽快恢复心肌的血液灌注（溶栓）。2. 药物止痛： 吗啡（510mg ）、哌替啶（50100mg ）。3溶栓：ST段必须是抬高的急性心梗才能溶栓。溶栓的时间窗：12小时；溶栓首选尿激酶；最好的药物是重组型纤维蛋白酶原

47、激活剂（rt-PA ）。4. 溶栓是否成功的依据：四个2小时” 胸痛2小时内基本消失； ST段于2小时内回降50% ； 2小时内出现再灌注心律失常 ； CK-MB酶峰值提前2小时出现。5. 溶栓的禁忌症：有出血史、有外科大手术史、有三级高血压、心梗大 于12小时、非ST段抬高型心梗，禁止溶栓，只能介入。6. 如果心梗出现 休克，只能做 主动脉内球囊反搏术。7. 心梗发生在 右心室，不能溶栓、不能用利尿剂和血管扩张剂；首选补 充血容量。8. 心梗最常见的心律失常是室性心律失常，用利多卡因、胺碘酮。9. 心梗引起的缓慢性心律失常用阿托品。10. 心梗伴房室传导阻滞 用人工心脏起搏器。11.3-受体

48、阻滞剂：急性心肌梗死 治疗不能用B受体阻滞剂，但可以用于 心梗的二级预防。可以防止梗死范围扩大。ST段抬高型心梗 原因：血栓形成；治疗：溶栓； 非ST段抬高型心梗 治疗：介入，不能溶栓。心脏瓣膜疾病（810分）所有的心脏瓣膜病疾病的 发病原因都是：风心病（我国、发展中国家）； 瓣膜退行性改变（外国、发达国家）；所有的心脏瓣膜病疾病 确诊的金标准 都是：超声心动图（UCG）;银标 准都是：心脏听诊；所有的心脏瓣膜病疾病首选治疗都是：手术（瓣膜置换）。二尖瓣狭窄：二哥是大侠，每晚总爬墙，左房右室来，双颧隆隆现，双 峰P波爱，房颤离不了 。二尖瓣关闭不全：风心粘变二不全，收缩吹风左肩响，左室肥大左下

49、移。 主动脉狭窄：主狭风瓣退行变，主狭晕窘伴绞痛，左 3右2收缩喷，瓣 膜置换为最佳。主动脉关闭不全：主闭风心心内膜、左3右2舒张响、吹风泼水叹息样、 奥佛需要亚硝酸、扩张血管靠洛尔、主瓣不全瓣膜换。心脏瓣膜疾病杂音发生的时期：（3分）收缩期舒张期二尖瓣、三尖瓣关狭主动脉瓣、肺动脉瓣关二、三尖瓣狭窄是舒张期杂音、二、三尖瓣 关闭不全是收缩期杂音；主、肺动脉瓣 狭窄是收缩期杂音、主、肺动脉瓣 关闭不全是舒张期杂音。二尖瓣狭窄1病因：我国是 风心病；（风心病发展为 二尖瓣狭窄需要2年；风心 病发展为 二尖瓣关闭不全需要20年）。致病菌：溶血性链球菌。2. 正常二尖瓣面积：46cm 2。轻度狭窄1.

50、5;中度1.01.5 ;重度狭窄 V 1.0。3. 最先增大的是 左心房，晚期出现 右心室增大。左心室绝对不会增大。4. 临床表现： 呼吸困难、咳血（支气管静脉曲张破裂引起）； 心尖区舒张期隆隆样杂音 ； 肺动脉瓣 区（胸骨左缘 第2肋间）闻及舒张早期吹风 样杂音（Graham-Steell 杂音）； 晚期还会出现 三尖瓣区杂音（胸骨左缘4、5肋间）； 开瓣音说明二尖瓣弹性良好 可以做扩张成形术； 第一心音增强。5. 实验室检查： 确诊：UCG。可见“城墙样”改变； 心电图有双峰P波（二尖瓣P波）； X线见梨形心、“ kerley '线。6. 并发症： 二狭最常见并发症：房颤； 二狭最

51、少见的并发症：感染性心内膜炎； 二狭最容易栓塞的部位：脑栓塞； 二狭最致命并发症：右心衰。7. 治疗：最佳治疗：二尖瓣瓣膜置换术； 如果有开瓣音，可做二尖瓣扩张成形术。记忆：二哥是大侠，每晚总爬墙，左房右室来，双颧隆隆现，双峰 P 波 爱，房颤离不了 ：二尖瓣狭窄、可闻及 G-S 杂音、 UCG 见城墙样改变，最先增大的是左 房，然后是右室、双颧发红、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、心电图可 见双峰P波、最常见的并发症是房颤，X线见梨形心。二尖瓣关闭不全1.病因：急性 二尖瓣关闭不全： 腱索断裂、急性心肌梗死 ；慢性二尖瓣关闭不全： 风心病20年。2. 临床表现： 最先出现 左心房 增大，然后 左

52、心室 增大； 心尖区收缩期吹风样杂音 ；前叶 损害时向 腋下或左肩 传导；后叶 损害时向 心底 传导； 心界向 左下 扩大，心尖搏动 向下、向左 移位； 第一心音 减弱 。3. 实验室检查：确诊： UCG ； X线见球形心”。4.治疗： 首选 二尖瓣瓣膜置换术 或 瓣膜修补术 ； 手术前常用 扩血管药物 ACEI 来减少左心室容量，减轻症状。（扩血管药 ACEI： 狭窄时禁用；关闭不全 时可用）主动脉瓣狭窄1. 病因：我国是 风心病 ，外国是 瓣膜钙化 。2. 临床表现： 主动脉瓣狭窄三联征 ：呼吸困难 （劳累性呼吸困难。 首发 症状）、 心 绞痛 、 晕厥 （运动或用力时）；主动脉瓣狭窄三联

53、征：发生在 40 岁以上 老年人为 主动脉瓣狭窄 ；发生 在 40 岁以下 年轻人为 肥厚性梗阻性心肌病 ； 主动脉瓣听诊区 （胸骨左缘第 3 肋间 或右缘第 2 肋间 ）可听到 收缩期 喷射样杂音 ； 主动脉瓣口面积:34 cm2。轻度1.5;中度1.01.5 ;重度狭窄V 1.0; 主动脉平均压力差：轻度V 25mmHg ;中度2540 ;重度40mmHg。3. 确诊： UCG。4. 治疗： 有症状：必须手术（主动脉瓣瓣膜置换术）； 没有症状，但出现重度狭窄，也要手术。 术前禁用扩血管剂，特别是 ACEI，可导致致命性低血压。主动脉瓣关闭不全1.病因：急性 主动脉瓣关闭不全最常见病因： 感

54、染性心内膜炎 ； 慢性 主动脉瓣关闭不全最常见病因： 风心病 。2. 临床表现： 胸骨左缘第 3 肋间舒张期吹风样或泼水样杂音 ，向胸骨 左下、 心尖部 传导（胸骨右侧第 2 肋间杂音少见）；心尖区舒张期隆隆样杂音 （Austin-Flint 杂音 ）。3. 周围血管征 （脉压增大导致）包括： 点头征（ De Musset 征） ； 水冲脉或陷落脉 ； 股动脉枪击音（ Traube 征） ； 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（ Duroziez 征） ； 毛细血管搏动征 。4. 实验室检查： 确诊： UCG ； X线特征是：“靴形心”5.治疗： 首选 瓣膜置换术 ； 术前药物治疗：ACEI。禁用B受体阻滞剂（会抑制代偿性的心动过 速）。感染性心内膜炎（ 34 分）一、感染性心内膜炎最主要累及主动脉瓣关闭不全 。二、分类： 急性t金t萘夫西林： 急性感染性心内膜炎、致病菌是 金葡菌 、首选药物 萘夫西林 ，疗程