美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点_百度

1、中国医学前沿杂志(电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点肖永红 (浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室,杭州,310003美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA 于 2011年 1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA 感染治疗 指南(以下简称指南。指南就成人及儿童各种 MRSA 感染治疗提出推荐意见,特别对皮肤和软 组织感染、菌血症和心内膜炎、肺

2、炎、骨关节感 染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论,本 文就其主要内容进行简要介绍(表 1。1社区获得性MRSA(CA-MRSA皮肤及软组织感 染(SSTI治疗单纯脓肿或疖一般无须抗菌药物治疗,可 采用切开引流术的治疗方式即可;对严重或广泛 感染、免疫抑制个体、病变进展迅速、患者年龄 较大或年幼、难以引流部位的脓肿、化脓性静脉 炎、单纯切开引流无效等患者可以采用抗菌药物 治疗。对于具化脓性表现的门诊感染者,需要考 虑 CA-MRSA 感染可能,而对非化脓性感染者, -溶血性链球菌感染可能性大。一般 SSTI 感染治疗 时间为 510天,但应根据患者治疗反应情况进行 个体化调整。考虑有 CA-

3、MRSA 感染者,可经验选择:克林 霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素类(多西环素或 米诺环素、利奈唑胺治疗; -溶血性链球菌感染 主要选择 -内酰胺抗菌药物;考虑 -溶血性链球菌 和 CA-MRSA 感染均有可能时,可单用克林霉素、 复方磺胺甲噁唑或四环素类联用 -内酰胺类(阿莫 西林,也可单用利奈唑胺。不推荐利福平用于 SSTI 治疗。对于复杂性 SSTI 住院患者,除手术外,应进行 MRSA 经验性治疗,推荐药物包括:万古霉素、利 奈唑胺(口服或注射均可、达托霉素、特拉万星 (telavancin 、克林霉素。疗程一般为 714天。儿童轻微的皮肤感染或继发于皮损的感染 (如湿疹、溃疡或皮肤裂口

4、,局部外用 2%的莫 匹罗星(mupirocin 软膏。住院儿童患者,推荐 万古霉素、利奈唑胺或克林霉素(耐药率低的地 区。 8岁以下儿童不建议用四环素类药物。SSTI 的患者需要注意个人卫生以及恰当创伤 护理,如定期洗浴、不共用个人物品、正确的创 口护理等。患者所在家庭及社区,也需要注意环 境卫生。如果尽管采取积极的伤口护理和卫生措 施,依然发生复发性 SSTI ;或者在家庭成员或其 他密切接触者之间仍存在感染播散时,可采取细 菌去定植措施,如莫匹罗星鼻部细菌去定植、用 皮肤消毒液(如氯己定身体局部去定植。 2MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗成人败血症与感染性心内膜炎推荐选用万古 霉素或

5、达托霉素,单纯败血症(不伴心内膜炎、 无血管内植入物、治疗 24天后血培养阴转、 72小时内发热得到控制、不伴迁徙感染的患者至 少治疗两周,复杂性败血症治疗 46周,感染性 心内膜炎疗程 6周。一般不联合使用庆大霉素或利 福平。建议治疗 24天后再行血培养,以明确菌 血症清除情况;所有败血症患者均需行超声心动 图检查,除外心内膜炎。感染性心内膜炎患者, 若发现大型赘生物(直径大于 10 mm、治疗 2周 内发生栓赛、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破 裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发53指南导读 中国医学前沿杂志(电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期 表1MRSA感染抗菌治疗推荐

6、54 指南导读 感染种类 治疗 成人剂量 儿童剂量 推荐级别 备注皮肤软组(SSTI脓肿、疖、痈 切开引流 AII 单纯脓肿和疖病,一 般只需切开引流化脓性蜂窝织炎 克林霉素 300500 mg,每天3次 1013 mg/kg,每68 h给药1次给药1次(不超过40 mg/kgdAII艰难梭菌相关腹泻比 其他抗菌药物多见SMZco 12片,每天2次 TMP(46 mg/次+SMZ(2030 mg/次,每12 h给药1次给药1次AIISMZco为妊娠分类C/D组,不推荐用于妊娠 后3个月妇女和2个月 龄婴儿多西环素 100 mg, 每天2次 45 kg体重,2 mg/kg,每12 h给药1次,4

7、5 kg,同成人剂量AII8岁以下儿童不推 荐,属于妊娠分类D 组米诺环素 首剂200 mg后,100mg,每天2次首剂4 mg/kg后,2 mg/kg,每天2次 AII利奈唑胺 600 mg,每天2次 10 mg/kg, 每8 h给药1次(每次不超过600 mgAII 比其他治疗药物昂贵非化脓性蜂窝织炎 -内酰胺(如头孢氨苄、双氯西林500 mg,每天1次 参考而科学院“红书” AII推荐用于-溶血性 链球菌感染经验治疗 (AII,对-内酰 胺治疗无效的以及由 全身性毒性反应患者 需要经验性覆盖CA-MRSA克林霉素 300450 mg,每天3次10-13 mg/kg,每68 h给药1次(不

8、超过40 mg/kgdAII能够覆盖-溶血性 链球菌和CA-MRSA -内酰胺(如,阿莫西林加(或SMZco或四环素类阿莫西林500 mg每天3次,其他药物同上阿莫西林参考“红书”,其他药物同上 AII能够覆盖-溶血性 链球菌和CA-MRSA利奈唑胺 同上文 同上文 AII能够覆盖-溶血性链 球菌和CA-MRSA复杂性SSTI 万古霉素 1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次 AI/AII利奈唑胺 600mg PO/IV,每天2次 10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgAI/AII12岁儿童,按成人 剂量,妊娠分

9、级C达托霉素 4 mg/kg,IV 每日1次 研究中 AI/ND 研究中1217、7 11和26岁及量分别 为5、7和9 mg/kg; 妊娠分级B特拉万星 10 mg/kg,IV 每日1次 ND AI/ND妊娠分级C克林霉素 600 mg PO/IV每天3次 1013 mg/kg,PO/IV 每68 h给药1次(不超过40 mg/kgdAIII/AII妊娠分级B败血症和心内膜炎败血症 万古霉素 同上文 同上文 AII 无需常规联合庆大霉 素(AII和利福平 (AI达托霉素 6 mg/kg,IV 每日1次 610 mg/kg IV 每日1次 AI/CIII 部分人推荐成人用 大剂量810 mg/

10、kg (BIII,妊娠分级 B中国医学前沿杂志(电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期表1MRSA感染抗菌治疗推荐55 指南导读 续表天然瓣膜心内膜炎 同败血症人工瓣膜心内膜炎 万古霉素+庆大霉素+利福平1520 mg/kg,IV 每812 h给药1次1 mg/kg,IV 每8 h给药1次300 mg PO/IV 每8 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次1 mg/kg,IV 每8 h给药1次5 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次BIII持续败血症 见正文肺炎 万古霉素 1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次 AII利

11、奈唑胺 600 mg PO/IV,每天2次 10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgAII12岁儿童,按成人 剂量,妊娠分级C克林霉素 600 mg PO/IV,每天3次 1013 mg/kg,PO/IV 每68小时给药1次(不超过40 mg/kgdBIII/AII妊娠分级B骨关节感染骨髓炎 万古霉素 1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次 BII/AII相关软组织脓肿 的切开引流为主 (AII,部分专 家推荐在所选抗菌 药物中加利福平 600 mg/kg,qd或300 450 mg 每日2次 (BIII,12岁以

12、上 儿童,利奈唑胺用成 人量;80 kg成人用 两片DS SMZco(含 160 mg/片TMP相当 于4 mg/kg达托霉素 6 mg/kg,IV 每日1次 610 mg/kg,IV每日1次 BII/CIII利奈唑胺 600 mg PO/IV,每天2次 10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgBII/CIII克林霉素 600 mg PO/IV,每天3次 1013 mg/kg,PO/IV q6-8h(不超过40 mg/kgdBIII/AIISMZco+利福 平 3.54 mg/kg PO/IV 每812 h给药1次600 mg PO 每日1次ND BII/ND化脓

13、性关节炎 万古霉素 1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次 BII/AII必须进行关节腔切开 引流(AII达托霉素 6 mg/kg,IV 每日1次 610 mg/kg,IV每日1次 BII/CIII利奈唑胺 600 mg PO/IV,每日2次 10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgBII/CIII克林霉素 600 mg PO/IV 每日3次 1013 mg/kg,PO/IV 每68 h给药1次(不超过40 mg/kgdBIII/AIISMZco+利福 平 3.54 mg/kg PO/IV 每812 h给药1次60

14、0 mg PO 每日1次ND BIII/ND人工关节和脊柱植入物感染见正文中枢神经系统感染 (脑膜炎,脑脓肿、硬 膜下和脊膜外脓肿,血 栓性海绵窦静脉窦炎 万古霉素1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次 BII有专家建议成人联合 利福平(600 mg 每 日1次或300450 mg 每日2次利奈唑胺 600 mg PO/IV,每日2次10 mg/kg,PO/IV每8 h给药1次(每次不超过600 mgBII12岁以上儿童用成人 剂量SMZco5 mg/kg PO/IV 每812h给药1次ND CIII/ND感染种类 治疗 成人剂量 儿童剂量 推

15、荐级别 备注中国医学前沿杂志(电子版 2011 年 第 3 卷 第 2 期传导阻滞及持续发热或菌血症等情形时,考虑进 行瓣膜置换术。人工瓣膜感染性心内膜炎以万古霉素联合利 福平治疗 6周以上,同时先加用静脉庆大霉素治疗 治疗 2周。密切注意并发症,评估是否需要进行瓣 膜置换术。儿童败血症或感染性心内膜炎治疗,推荐万 古霉素静脉给药(15 mg/kg,每 6小时 1次,疗程 26周。达托霉素的安全性和有效性尚不确定;克 林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者, 有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推 荐常规联合利福平或庆大霉素治疗。对伴先天性心 脏病、菌血症持续超过 23天、出现感染性

16、心内膜 炎临床迹象者,建议进行超声心动图检查。3MRSA 肺炎治疗对于严重的成人社区获得性肺炎(需入住重 症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者住院患 者,在得到痰和(或血培养结果前,需要进行 经验性 MRSA 治疗; MRSA 肺炎(无论 HA-MRSA 还是 CA-MRSA 肺炎,推荐万古霉素、利奈唑胺 或克林霉素治疗,疗程 721天。伴脓胸者,应及 时引流。儿童患者,建议采用万古霉素治疗。如果患 儿病情稳定,没有败血症或血管内感染迹象,且 细菌对克林霉素耐药率低,可经验性选择克林霉 素静脉治疗。 12岁以上儿童可选择利奈唑胺。 4MRSA骨关节感染治疗手术切开及软组织脓肿引流是骨髓炎治疗的

17、主要手段,抗菌药物可采用胃肠外、口服或先胃 肠外治疗再口服治疗等给药途径,主要根据患者 的个体情况决定。胃肠外给药的抗菌药物包括万 古霉素、达托霉素;既可胃肠外也可口服给药的 抗菌药物方案包括复方磺胺甲噁唑联合应用利福 平、利奈唑胺、克林霉素。是否联合利福平尚无 定论,但对于并发菌血症患者,须在清除菌血症 后加用利福平。 MRSA 骨髓炎的疗程尚不确定, 推荐疗程至少 8周,部分专家建议之后再续 13个 月的口服药物治疗(慢性感染或未施行手术者可 能要更长疗程,多以口服利福平,联用复方磺 胺甲噁唑、多西环素(或米诺环素、克林霉素 或氟喹诺酮类治疗。化脓性关节炎应常规施行关 节腔引流术,抗菌药物

18、选择参照骨髓炎,疗程为 34周。对植入物稳定的早发(术后 2个月内或急性 出血性人工关节感染(3周内并进行了手术(植 入物保留的骨关节感染,推荐胃肠外给药抗菌 药物治疗(同骨髓炎加用利福平 2周后,继以 利福平为基础,联用氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁 唑、四环素类或克林霉素治疗,髋关节或膝关节 部位感染分别治疗 3个月或 6个月。对于植入物不 稳定,出现迟发感染或症状持续较久(3周以上 应即刻手术并考虑在适宜的情况下取出植入物。 脊柱植入物早发感染(术后 30天内或活动 感染区域植入物,推荐初始行胃肠外给药联合利 福平治疗,其后长期口服抗菌药物治疗,直至脊 椎融合。对于迟发感染,如果可能均推荐取出

19、植 入物;对一些特殊病例(尤其是对于无法取出植入 物的病例,可考虑长期口服抗菌药物治疗。 儿童急性出血性 MRSA 骨髓炎和化脓性关节 炎,推荐静脉用万古霉素。如果患儿病情稳定, 且细菌对克林霉素耐药率低(如2 g/ml,应采用替代治疗。7MRSA败血症万古霉素治疗失败处理对万古霉素治疗失败的患者,应积极寻找并清 除其他感染灶,并行引流或清创术。对达托霉素敏 感菌株,可考虑大剂量达托霉素10 mg/(kg d 联合其他药物(如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、 复方磺胺甲噁唑或 -内酰胺类。如果菌株对万古 霉素或达托霉素敏感性降低,可选用奎奴普丁 /达 福普汀、复方磺胺甲噁唑、特拉万星单药治疗或与

20、其他抗菌药物联用。8新生儿MRSA感染治疗对足月新生儿或婴幼儿脓疱病,如感染轻而 局限,可局部使用莫匹罗星即可。但早产儿或低 体重新生儿的局部感染,或者感染病灶广泛的足 月儿,应以万古霉素或克林霉素治疗。新生儿脓 毒血症推荐万古霉素治疗,克林霉素和利奈唑胺 备选。 参考文献1 Ry b a k M J , L o m a e s t r o B M , R o t s c h a f e r J C , e t a l. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the Infe

21、ctious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases PharmacistsJ. Clin Infect Dis, 2009, 49(3:325-327.2 D Agata EM, Webb GF, Horn MA, et al. Modeling the invasion of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aure

22、us into hospitalsJ. Clin Infect Dis, 2009, 48(3:274-284.3 Lee TC, Carrick MM, Scott BG, et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing fasciitis in a large urban hospitalJ. Am J Surg, 2007,194(6:809-812.4 Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr.

23、, et al. Venous thrombosis associated with staphylococcal osteomyelitis in childrenJ. Pediatrics, 2006, 117(5:1673-1679.5 Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genesJ. Clin Infect Dis, 2005, 40(1:100-107. 6 Centers for Disease Control and Prevention. Severe methicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired pneumonia associated with influenzaLouisiana Georgia, December 2006-January 2007J. MMWR Morb