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文档简介

1、医疗器械广告审查表（示范文本）医疗器械产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）视| 声|文_V广告类别：北京XX医疗器械厂申请单位（盖审查机关北京市药品监督管理局填与生产企业名称按照广告发布 广告主别填写北京XX医疗器械公司填表说明按照注 册证填 写产品 的1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填 写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章 方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工 商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。广告主北京XX医疗器械厂法定 代表人王XX北

2、京市XX区XX街XX号刘XX经办人医疗器械KTZ型远红外治疗仪产品名称医疗器械 商品名称注册证号京药管械（准）字20*第226*号-广告类别 （视、声、文）文广告时长（视、声）秒序号证明文件目录（证明文件附后）1国产医疗器械生产企业许可证2国产医疗器械生产企业营业执照副本3医疗器械注册证（含制造认可表）4医疗器械产品使用说明书批件计划发布媒体（列出媒体名称）： 京华时报，北京晚报等报刊5医疗器械产品使用说明书6医疗器械经营企业许可证7医疗器械经营企业营业执照副本8广告申请单位营业执照副本9广告经营许可证10医疗器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）11医疗器械产品标准12商标证明文件13专利证明文件14法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件(1)根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“ V”；2、在第14项中如提供了相关证明文件， 请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）广告审查批准文号医械广审（）第号有效期至异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期

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