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文档简介

1、嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表（因工与职业病致残）单位名称单位性质彩色昭八、片（近期一寸）姓名性别出生 年月参加工作 时间现任职务（工种）用工 性质身份证 号码事故发生时间（职业病诊断时间）工伤地点病休 时间工伤认定决定书编号工伤保险是否参保是否申请简易程序受理日期（劳鉴委办填）用人单位经办人姓名电话工伤职工电话用人单位详细通讯地址职业病人填沪 工作简历起止年月工作单位从事工种、岗位用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否冋意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目）用人单位（盖章） 年月日工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）签字：年 月 日注：请按“劳动能力鉴

2、定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。劳动能力鉴定申请须知一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：1、劳动能力鉴定申请表 1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张;2、 工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；3、 工伤认定决定书原件及复印件1份；4、 工伤职工身份证原件及复印件1份；5、医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；三、申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人次。嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表（因

3、工与职业病致残）单位名称*单位性质*彩色昭八、片（近期一寸）姓名*性别*出生 年月*参加工作 时间*现任职务（工种）*用工性质*身份证 号码*事故发生时间（职业病诊断时间）*工伤地点*病休 时间* *工伤认定决定书编号嘉人社工伤认定 * *号工伤保险是否参保是或否是否申请简易程序是或否受理日期（劳鉴委办填）*用人单位经办人姓名*电话*工伤职工电话*用人单位详细通讯地址*职业病人填尹 工作简历起止年月工作单位从事工种、岗位* * * *用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的 项目）我单位职工*，*年*月*日在*受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常工作，同意进行伤残等级鉴定。同意进行生活护理等级鉴定，同意申请安装假肢（齿、眼）（中内容涉及到的书写）用人单位（盖章） 年 月 日 工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）申请伤残等级鉴定。申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）（中内容涉及到的书写）签字：年 月 日注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。劳动能力鉴定申请书嘉兴市劳动能力鉴定委员会：我叫*，在*单位工作，*年*月*日受伤，经过治疗，现

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