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文档简介

1、新建城镇燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表企业名称： （公章）法人姓名： 申报时间： 证件编号： 潢川县城市公用事业管理局制企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受公用事业行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日一、 企业基本情况企业名称企业注册地址（详细地址） 市 县 乡 村邮编营业执照注册号企业类型建立时

2、间 年 月 日联系电话传真企业网址邮箱法定代表人职务职称技术负责人职务职称安全负责人职务职称发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重 伤 人从业人员 人持证上岗 人安全员人 持证上岗 人技术人员人 持证上岗 人注册资本万元资产总额万元流动资产万元负债总额万元净资产万元机械设备总数备注：本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”。二、 企业主要负责人简况三、 企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度 何时何校何专业毕业企业管理经历 年电话工作简历由何年何月至何年月在何单位从事何工作、任何职企业技术负责人有效身份证复印件本人签章： 年 月 日四、 企业安全

3、负责人简况姓名性别出生年月职务职称文化程度照片何时何校何专业毕业企业管理经历年电话工作简历由何年何月至何年月在何单位从事何工作、任何职企业安全负责人有效身份证复印件本人签章： 年 月 日五、企业技术安装维修人员名单六、企业主要设施明细表序号设施名称型号规格数量原值(万元)出厂日期备注:请如实填写本表,如不够可另行加页。七、销售燃气燃烧器具合格名单序号器具名称型号规格数量生产厂家备注备注:兼营燃气燃烧器具的企业请如实填写本表,如不够可另行加页。八、 审查审批意见企业申请意见企业主管部门意见 本企业申请 。法人签字： （公章）年 月 日 同意 企业申请意见。法人签字： （公章）年 月 日 县级主管部门意见市级主管部门意见 该企业申报资料已经审查核实，初步同意 。法人签字： （公章）年 月 日法人签字： （公章）年 月 日附件材料目录：一、内容填写齐全的新建城镇燃气企业审批申报表;二、主管部门、县级燃气管理部门审核意见； 三、与经营规模相适应的固定场所、通讯工具证明材料；四、4名以上有工程、经济、会计等专业技术职称的人员，其中有工程系列职称的人员不少于2人的相关证件（身份证、毕业证、职称证）； 五、与经营规模相适应的安装、维修作业人员的相关证件；六、安装、维修的设备、工具和检测仪器证明材料（发票、出厂合

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