美容门诊部设置申请书

1、医疗机构设置申请书设置单位（人）：门诊部（盖章）筹建负责人（代表人）签字：申请日期：年月曰湖北省卫生厅制设置单位（人）地址：电话：邮编：类别名称选址占地面积6oom建筑面积建筑面积中业务用房面积m所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它（5）床位数10张牙椅数1张服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）服务半径公里服务人口人投资总额资金来源自有资金注册资金10万元投资方式个人负姓名性别责出生年月：职务：人最高学历：专业：职称：人员 情 况分类止咼副咼中级师级士级其它医牛364护理人员15医技人员12拟设诊疗科目申报表甸卄代码诊疗科目备注代码诊

2、疗科目备注()04.04()10 眼科()01 预防保健科0 07.050 07.06小儿肾病专业()02全科医疗科0 07.07聲专业()03.02 业 03.03 七 03.04()03.05()°03.06外科专业0 03.07专业0 03.08科专业0 03.09科专业()03.10外科专业onznnr*ifeLii/ 神经内科专业 心血官内科专 血液内科专业 肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他保健专业()04.05专业()04.06()04.07()04.08小儿心脏病专业()小儿血液(0 )08 小儿外科08.01小儿普通()0脇08亦小儿骨科儿神经

3、()07.09小儿内分泌07.10小儿遗传病专业0 07.11小儿免疫专(0) 07.12 其他()09.01儿童生长()03.110 04外科0 04.01普通外科专 业发育专 业0 04.02神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业()09.02()09.03()09.04()09.06儿童营养儿童心理儿童五官儿童康复心脏大血管外科专业 烧伤科科业业()09.07 其他专业0 04.03卫生专业()08.03小儿泌尿外()08.04小儿胸心外()08.05小儿神经08.06其他09 儿童保健科004.09其他()()()()()、！业与 业专康 专学健科生殖他 产优生其()05.0211

4、 耳畀咽喉科05妇产 科亠05.0105.0305.0405.0505.06外科专业()06 妇女保健科0 06.1青春期保健专业专业0 06.2围产期保健专业 健专0 06.3更年期保健专业0 06.4妇女心理卫生专业 06.5妇女营养专业!0 06.06 其他?业J r 07儿科011.01耳科专业11.02鼻科专业011.03咽喉科专业011.04其他012. 口腔科012.01 口腔内科012.02 口腔颌面12.03正畸专业012.04 口腔科修复012.05 口腔预防保012.06其他13 皮肤科013.01皮肤病专013.02性传播疾病! 。医疗美!容科()32.06 心电专业泉

5、卷甥专业代码诊疗科目诊疗科目备注)15精神科)15.01精神病专业“ 科、)15.02精神卫生专业 (专壶5.03药物依赖专业 心矍粘 断专期506临床心理专业学专业 宀紗权07司法精神专业诊潇寧业廿儿015.08其他诊臨专业()32.07、脑电及脑血流图诊断专业 0161传染科肉电图专业申扌艮表请在()中划“V备注代码()31 病理科()32医学影像0 32.01 X 线诊()32.02CT 诊032.03磁共0 32.04核医0 32.08神经肌呼吸道传染病()16.02治疗专业()16.03()16.04()16.05()16.06()16.07专业()50.02 ()5517o

6、6;-.°o结24核儿病科科专业()18.地方病科专业业()19.肿瘤科喉科专业()50.08 口腔科专业()20.急诊医学科专业()50.10骨伤科专业专()21.康复医学科(专)50.12老年病科专业()22运动医学科科专业()50.14推拿科专业()23职业病科医学专业()23.01职业中毒专业诊科专业()23.02尘肺专业防保健科专业()23.03放射病专业他()23.04物职锂业因健素康损监伤护专专业业£乞601肠道传染病专业放身寸虫媒传染 病专业 动物 源性传 染病专业蠕虫病55°0-.0'l专业其他外科专业专业)32.09介入)3210放射)

7、32.11其他)50.03妇产科专业()50.05皮肤科()50.06眼科专()50.07 耳鼻M30.2 临()50.09肿瘤科()50.11肛肠科()50.13 针炙()50.15 康复()50.16 急()50.17 预()50.18 其()51.民族)52.中()23.05 医学科()23.06 其 他吾尔医学藏医学()24 临终关怀科学羈医学飞胡学25.特种医学与军事医学科声学)51.06其他()26 麻醉科西医结 合科()營。胡吗铲床床爲体验液生科、 物学血专？(攵业专业()51.01 维()51.02()51.03 蒙医()51.04()51.05 傣5 43拟配置仪器设备名称规格数量备注呼吸机1心电图1血压器6负压吸引器1体外除颤器1麻醉机1吸脂机1蒸气火菌设备1光固化治疗机1正颌外科器械1纹眉机1申请设 置提交 的文 件' 证 件资料 等卒准主要事项批准文号（）卫医准字