急内呼吸衰竭护理查房

1、护理查房呼吸衰竭 1相关知识介绍-2病例介绍 3护理诊断 4护理措施 5护理评价概念呼吸衰竭(respiratory failure)是指各种原因引起 的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状 态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴 (或不伴)高碳酸血症.进而引起一系列病理生理改 变和相应临床表现的综合征。明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼 吸空气条件下，园脉血氧分压(Pa02) <60mmHg伴或 不伴PaC02>50iHg,并排除心内解剖分流和原发于心 排出量等致低氧因素。IIIIIIIII气道阻塞性病变胸廓与胸膜病变肺组织病变肺血管病变神经肌肉病变分类

2、病理生理分类通气性呼吸衰竭（泵衰竭）：通气功能障碍，表 现为2型呼衰换气型呼吸衰竭（肺衰竭）：肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍,表现为1型呼衰 按血气分析分型2I型呼吸衰竭PaO2 < 60mmHg ,PaC02正常II型呼吸衰竭PaO2 < 60mmHg j伴PaC02 > 50mmHg急性呼吸衰竭>'慢性呼吸衰竭本节重点介绍嚎、, w分类 病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常，由于上述 各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指由支气管-肺疾病引起。如慢 性阻塞性肺病、重度肺结核等发病机制 1. 肺通气功能障碍2. 通气/血流比例失调3. 肺动-静

3、脉样分流增加4. 弥散障碍5. 氧耗量增加1肺通气功能障碍在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为 4L/m i n,才能维持正常肺泡氧和二氧化碳 分压。肺通气功能障碍T肺泡通气量不足、肺泡 氧分压X肺泡二氧化碳II型呼吸衰竭。2. 通气/血流比例失调V/Q (4L/5L)二 0.8。V/Q>0. 8时无效腔通气。V/Q<0. 8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。 严重V/Q失调也可导致CO?潴留。通气血流无效腔通气正常换气通气 < 血流动-静脉样分流图2-6-2通气/血流比例对 气体交换的影响3. 肺动-静脉样分流增加肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接 触肺泡气体进行到气

4、体交换的机会， 直接流入肺静脉。肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症 不能用吸入高浓度氧解决。肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变 等可引起肺动-静脉样分流增加4. 弥散障碍”肺内气体交换是通过弥散过程实现。影响弥散的因素：1弥散面积2 肺泡膜的厚度和 通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5. 气体分压差6其他：心排血量、血红蛋白含量、 V/Q比值。 CO?通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21 倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血 症。5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血症的原因之发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加 氧耗量氧耗量增加可使

5、肺泡氧分压下降氧耗量增多的病人同时伴有通气功能 障碍，则会出现严重的缺氧C02潴留对机体的影响:(1) 中枢神经系统可出现失眠' 精神兴 奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死 亡(2) 心血管系统出现心律失常脑血管、 冠状动脉扩张，皮下浅表毛细血管和 静脉扩张.(3) 呼吸系统慢性呼吸衰竭随着CO?浓度 T轻度:通气量T重度:呼吸中枢受到 抑制(4) 肾早期C02T-肾血管扩张、血流 量TT尿量T 严重CO? TT肾血管 痉挛、血流量X T尿量i缺董和CO2潴留对酸碱平屈和电解质的影响严重缺。2可引起代谢性酸中毒、高钾 血症。叫潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血 症、低氯血症。1.症状(1)呼

6、吸困难：最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快.点 头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现 浅屮曼呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼 吸。3(2 )发纟甘：是缺氧的典型的主要表现。发纟甘以口 唇、指(趾)甲.舌明显。发纟甘主要取决 于缺氧的程度，也受血红蛋白.皮肤色素 及心功能状态的影响。(3 )精神神经症状轻度缺氧J注意力分散.智力或定向力减退缺氧加重 i烦躁.神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋(烦躁不安、昼睡夜醒，甚至诲妄)CO?潴留加重抑制(表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏 迷等，这种由缺氧和CO?潴留导致的神经精神 障碍症候群，称肺性脑病)(4)循环系统症状CO?潴留使外周

7、体表静脉充盈、皮肤潮红 、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中 毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心 律失常，甚至心脏骤停；2.体征外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖 多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数 增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小 ,腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。26了助检查厶宀八広是确定有无呼衰以及进行呼衰分血P勿析型最有意义的指标。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 血pH时，血pH明显降低可伴高钾血症电解质测定；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒卜.时，常有低血钾和低血氯。皿治疗原则保持呼吸道通畅迅速纠正缺。2和CO?潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治

8、多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症保持呼吸道通畅清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖 皮质激素。病情危重者，采用经鼻或口气管插管, 或气管切开建立人工气道，以便吸痰 和机械皤助通气。:冷氧疗常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、 气管囱机橄给氧S不伴ccy猪留高浓度吸氧（0长舸吸入高浓度氧可引起氧中 毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以 内。缺。2伴叫潴留的氧疗原则为低流 量1 -3L/m i n、捋续24小时，互少16小 时给氧。呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器,增加呼 吸频率?口潮气量,改善通气”但同时增加

9、呼吸做功，增加 氧耗量C02的产生量。以尼可刹米最常甩创性经口插管3 有创性经鼻插管4 有创性气管切开上机指征：1 意识障碍、呼吸不规则2呼 吸道分泌物多且排痰障碍3有较大呕吐反 吸的可能性4全身状态较差、疲乏5. PaO425mmHgv PaC0270mmHg6.合并多器管 功能损害抗感染治疗呼吸道感染是呼衰最常见的诱因免疫功能低下易反复感染<n气管插管、机械通气易增加感染痰培养及药敏试验选择合适的抗生素通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第 三代头抱菌素、氟瞳诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。无创通气适应症各种急慢性呼吸衰竭急性肺水肿重症哮喘睡眠性呼吸暂停综合 症无创通气禁忌症心跳呼

10、吸骤停血流动力学不稳定呼吸道分泌物过多”严重呕吐有窒息危险,消化道出血 严重®病面部手术创伤畸形上呼吸道阻塞病史#绍基本情况患者陆侠，610床，44岁，患者5天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出现发热，最高达39°C发热前有明显畏寒寒颤，予以药物后好转，但反复,半天前患者出现谪妄状态，胡言乱语，烦躁不安，之后出现意识丧失，建议转入我院进一步治疗，入我院 门诊后气管插管，门诊拟"肺炎，中毒性脑病”收住 我科，现在我科监护室行气管插管治疗，患者HIV阳性。既往史既往有疱疹病史半年，否认高血压、糖尿病病史，否 认手术外伤史，药物过敏史，无吸烟、饮酒个人史出生生长于

11、原籍，无寄生虫疫水接触史辅助检查生命体征：T: 36.5°c P:126次/分R: 22次份 BP：106/51 mmHg SaO2:90%体格检查：意识深昏迷”带入气管插管”球囊辅助呼吸”平车推入病 房,双侧瞳孔等大等圆”直径3mm ,对光反应迟钝双肺 呼吸音粗，可闻及明显干性啰音心电图：窦性心聿,T波异常”考虑心肌缺血实验室检查：12.27血气分析：PH:7.20 呱PCO2 40mmHg P02 42mmHg K3.4mmol/L Na134mmol/L HC03： 15.6mmol/L12.28血气分析：PH:7.50PCO2 38mmHg P02 153mmHg K2.8m

12、mol/L Na142mmol/L HC03： 29.6mmol/L12.29血气分析：PH:7.48PCO2 39mmHg P02102mmHg K3.0mmol/L Na143mmol/L HC03： 29.0mmol/L12.30血气分析：PH:7.49PCO2 38mmHg PO2 93mmHg K4.0mmol/L Na143mmol/L HCO3： 29.0mmol/L辅助检查 ；实验室检查12.27 D二聚体:0.891ft12.27 生化：TNI:0.33ug/LtBNP:31900pg/mltAST:120 U/L t12.27 心肌酶谱：CK:662 U/Lf CKMB:5

13、2U/L f12.27 中性粒:709f 淋巴：0.70| HB:91 |病程记录12.27入我科带入气管插管接呼吸机通气z来时意识浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆”直径3mm,对光反射迟钝,查体无法 合作，双肺呼吸音粗，考虑脓毒症，呼衰,下病危， 力月西3ml/h泵入，痰液较多，按需吸痰。12.28患者神志清楚”双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光 反射迟钝，气管插管，被动体位，力月西暂停，痰液较多, 按需吸痰，出入量不平衡,遵医嘱速尿20mg静推。12.29试脱机，气管插管处吸痰,后喘气憋闷，继续呼吸机 应用,近两日患者大便次数较多。12.30痰液较多,按需吸痰。护理诊断P1低效形呼吸形态与肺通气不

14、足，肺部感染致分泌物 过多，呼吸肌疲劳有关P2清理呼吸道低效与痰液黏稠，咳嗽无力有关 P3营养失调低于机体需要量与不能经口进食，舒适度 改变有关 P4有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关 P5肺部感染 P6有管路滑脱的危险与患者舒适度改变有关 P7,知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文 化程度有关2015.12.27 2:00P1 低效形呼吸形态与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多， 呼吸肌疲劳有关 11、通气不足者给予给予气管插管,人工辅助呼吸 2 喔病人绝对卧床休息,并保持舒适体位”抬高床头” 半臣险，以利呼吸。紧等严密监测呼吸的频率、节律、深度以及机械通气的效 -I4、無

15、时翻身，拍背吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持 呼吸ifilfeo15、按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，促进痰液排出。0 2015.12.30 17:00患者间歇性脱机，2015.12.27 3:00赠谶P2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳第;无力有关 11、侮寺病室空气新鲜，温湿度适宜，每日病室内通风1 2次，每次1530min。 12、指导并协助病人采取舒适体位，半坐卧位，并定时翻 身拍背,以利排痰。-13、湿化吸氧,补充水分。14、按需吸痰”吸痰时注意无菌操作。 15、遵医嘱给予氨溟索等化痰药物使用。0 2015.12.30 16 : 00患者痰液减少2015.12.27 2:30P3营养

16、失调低于机体需要量与不能经口进食舒适度改变 有关11、评估病人的营养状况及饮食习惯僵勰、碱趣擁素如13、保持口腔清洁，做口护bid ,善固定。14、给予鼻饲管置管防止管路滑脱，堵塞，保持通畅，妥15、定期检测HB0 2015.12.30 16 :2015.12.27 8:00P4有皮肤完整性受损危险：与长期卧床,进食少有关 I 1、q2h翻身，翻身垫应用，协助翻身时应避免拖、拉、 推等动作z以防擦伤皮肤。 2保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床揺卖减 压护理皮肤。I 3、避免局部皮肤受刺激,及时更换护工田执 Q 比和汁清洁干燥。I 4、促进局部血液循环”温水擦浴或擦15、加强营养O 2015.12.30 17:00患者皮肤完整,;2015.12.30 9 : 00P5肺部感染11严格无菌操作，做好各导管的护理I2遵医嘱按时使用抗生素，密切观察药效I3密切监测体温等生命体征与血常规变化I4定时翻身拍背,按需吸痰，促进痰液排出I5每天2次口腔护理.床上擦浴.做好基础护理 02015.12.30 17:00患者月删有所改善。2015.12.2712:00P6有管路滑脱的危险与患者舒适度改变有关rij11、气管插管妥善固定，及时更换衬带2四肢保护性约束中,13、尿管妥善固定，会阴擦洗bid,14、保持各管路通畅，防止扭曲受压1