AO教程膝关节应用解剖与手术入路讲解

1、0股骨遗端解別要点0股骨远聘解別要点(才 smith&nephewEducation Institutei股骨远端由内侧操与外侧操组成， 形成股骨滑车。两者在前方相连I冠状面上股骨远端有57度外翻。I股骨内、外髒向后延伸，从前到后曲率半径逐渐缩 小。I从轴位上看，外侧憐较高，但较为平直；而内侧臊 则较大，曲率半径更一致.股骨遗竭解別要点* smith&nephewEducation Institute1收肌结节 2月国肌沟3膵肠肌压去4 1WW5外侧課6外上專7外側II上线8内側9内上ft10内侧課上线11離面12月国面1收肌结节2月国肌沟3腓肠肌压迹4課间窝5外侧課6外上課7外侧糠上线8内側

2、*9内上課10内侧課上线ii in12 （月国）面0对应的X统表现乂 smith&nephewEducation Institute0股骨遗竭解別要点“雹熬淵驚0股骨遗竭解別要点* smith&nephewEducation InstituteB. LateralA. Medial内侧棘更远 内后髒更小外侧髒更近 外后棘更大屉骨近銘解別要点U胫骨关节面基本与长轴垂直，但生理情况下常表现出35度的内翻;并有一后倾角度，平均为10度。u内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平 台凸起。其上的半月板增加了与股 骨髒的形合。0胫骨近場解別要点乂 smith&nephewEducation Institute駁骨近

3、竭解別要点彳 smith&nephew3 *on Institute1前缘2排关节tn 3*jynt 沟4 1W駁束压iff9 骨一7 外ftfl8内则t9:沐510内侧面11叵面1314时粗ST15 2ft2 间前区34半肌洵5骨刚 _7外侧面8内侧缘-0 # 内 M1012后面3比目鱼肌皱14 Wis KfrmiaTib山 TuberosityHMdofLateralTibial tuber oayintercondytefMeSal内侧平台内外方向凹陷外侧平台内外方向凹陷 外侧平台前后方向隆起才 smith&nephewEduction InstituteI饌骨是人体最大的籽骨，完全被包

4、裹在股四头肌腱中。I从屈膝35度135度之间，能骨与股骨滑车构 成关节。I从功能上来讲，通过延长力臂，離骨起到了充分发挥股四头肌生物力学功能的作用。另外 ,離骨也对膝前部提供了保护。0跌骨解別要点才 smith&nephewEducation Institute1離尖2離底3股骨外m关节面4股骨内侧課关节面5垂直坍乂 smith&nephewEducation InstituteIlL (odd) facet0狀骨解別要点* smith&nephewEducation Institute* smith&nephewEducation Institute0除骨厚度離骨的平均厚度在23-25mmu

5、在離骨置换中，截骨后的離骨 骨床至少需12-15mm厚，以减少 離骨骨床骨折的危险。離骨所受的应力，既可能引起骨折也会导致膝关节强直。膝关节血管解別U膝降动脉穿过股内侧肌，与膝内上动 脉和膝外上动脉形成吻合。U在远侧，胫前返动脉起自胫前动脉。 前者上行与膝内上动脉、膝外上动脉形 成吻合。U其他所有的分支均来自（月国）动脉 ,它是股浅动脉的终末支。膝关节血管解別膝关节血管解別彳 smith&nephewEducation Institute0膝关节血管解別才 smith&nephewEducation Institute0 一桂“料好恋U膝关节依赖一组软组织限制性结构来维持稳定和 发挥功能。U在

6、发生关节炎时，这些软组织结构可以挛缩也可 能松弛而失去限制作用。U术中操作需意识到这些软组织结构可以保持适当 的平衡、维持膝关节的稳定和发挥膝关节的功能。U在闭合切口前，需活动膝关节，以检査稳定性和软组织限制结构的完整。膝关节软组织解別PaidlarTMal oolateral 咖 menPMc4r BgamcntFemur burMAtxr 如eel Igament Pstefta in quadnceps tndcnQuadriceps temorw lencton膝关节软姐织解別gtilrpctwmiu muscle (cut)TibbirignenlFwniurFibuhTendon

7、of sonimLateral hMd of gastrocnemAbu tarcdUt oral Bgamonl膝关节软姐织解別Fibuiar collateral ligament LateralFibulaPatellar surface of femurLaleraJ condyleTendon of biceps fecnons musde (cut)Transverse bgamenlTibial collateral ligamentTfcin0膝关节软组织解別MedialTibiaAnterior cruciate ligamentMedial condyleTib曲 coll

8、ateral ligamentFemurLateral condyleFitxjlar collateral ligamentPosterior meni soofetrxMB I ligamentLateral meniscusPosterior crviciate ligamentFibula膝关节轶姐织解別FtxjiarUMra0桂和側轶+* smith&nephewEducation Institute第二层：中间层，为内侧副韧带（MCL）浅层u MCL是限制外翻的主要结构，起自般骨内上髒，止于关节 线下5-7cm,恰在鹅足It深面.u MCL止点处较宽大u在整个膝关节手术过程中，浅层

9、MCL必须用拉钩予以适当 的保护.u浅层MCL的医源性损伤可致关节内侧不稳和TKA术后的早 期失败.膝关节内側轶组饭结构唧JS幣常第三层；深层，为MCL深层和关节囊。u深层MCL连结内侧半月板。u在术中，切开关节囊时，该层总是被从骨 膜下进行分离（胫骨近侧或胫骨内侧）。u分离必须在骨面进行，以避免横行切断 MCL浅层。0膝关节内側软俎织结构 鬣熬幣驚u Layers 1 (/) and 2 (/) are fused anterioriy (arrowheads, a), whereas layers 2 (II) and 3 (III) are fused posteriorly (arro

10、wheads, p)G = gracilis ten don,S split,SA = sartorius muscle, sm = semimembra no sus tendon, st = Semite ndin osus ten don.膝关节内側软组饭结构 霊際鸞專sartorius (st) gracilis (G) semimembranosus (SM) Semite ndino susM CL0MCLTIBiAL BUKL BLOCK0杠杯杠”艸* smith&nephewEciucotion Institute第一层：J浅层。由骼胫束.股二头肌和筋膜构成第二层：中间层。由外

11、侧支持带和離股 韧带构成。第三层：最深层。由弓形韧带、外侧副 韧带(LCL)和关节囊构成。0膝关节外側软组饭结构勺豐S常u LCL起自股骨外上課，止于腓骨小头。u与MCL相比，LCL与外侧半月板和关节囊的 连结不甚紧密。（月）韧带界于LCL和外侧半月板之间。u膝外下动脉在LCL深面，行外侧半月板切除 时可能会遇到。0LCL0 腿关节后方软组釈结构* smith&nephewEducation Institute1在TKA中，膝关节后方甚少需要显露 o然而，有时需要对后方结构行松解. 或切除后方骨赘，以恢复膝关节的活动 范围。而行这类手术时，需明确了解后 方相关结构以避免损伤血管神经结构。（月国

12、）动脉在（月国）窝中央下行，恰在后关节囊后方。而（月国）静脉和（月国）神经位置更表浅，通常不会伤着。0膝关节后方软俎织结构P后关节囊在近端止于股骨課，在腓肠肌内 、外侧头的深面。后关节囊可从股骨后棘的骨面上剥离，以松解并平衡软组织。一般不 推荐横行切开后关节囊，因为可能危及（月窝的神经血管结构。P后叉韧带（PCL）恰行于后关节囊前方。 切除PCL时需倍加小心，以免穿破关节囊危及（月国）窝内血管神经结构。0“曲杠结构* smith&nephewEducation institute（月）肌起自胫骨表面的后内侧，止于股骨外侧碟。界于LCL和外侧半月板之间。行关节置换术时在后外侧能很容易地看 到这一

13、结构。在某些病例，因软组织平衡 的需要，可适当松解该结构。n前叉韧带(ACL)起自外侧股骨髒后内侧，止于胫骨髒间前方。其作用是限制胫骨前移。n后叉韧带(PCL)：两条交叉韧带中更 强大的一条。PCL起自股骨課的前内侧 ,止于胫骨沟的后部，在关节软骨远侧O其作用是限制胫骨的后移。0* smith&nephewEducation Institute0交又初带的夾互作用勺豐H交又初帶的交互作用0“杯哄谿用才 smith&nephewEducation Institute0膝内主要软组织结构1前交XB*2板股前初帯3腓骨头尖4胶二头駅5胫膊上关节鼻6 外JK07 IRtt外!8凰借外(9外侧半月板10

14、股常内侥11胫倩内!12内便半月板13 (月屬肌14后交叉槁希15板股后初带16 内MKW*膝内主要软组织结构1翩交叉创帚2 板IKtttte34越二头BIUI5胫眸上关节震6外帚7股伶外傅8处*外侧！9外侧卑月板10股输内側11胫骨内侧12内半月較13月国肌14后文叉韧待15板股后韧恰16内期0膝内主要轶组织结构内侧副韧带外侧副韧带内侧半月板前交叉韧带 后交叉韧带外侧半月膝内主要软俎釈的功能* smith&nephewEducation InstituteACL防止胫骨过度前移PCL防止胫骨过度后移0MCL防止胫骨过度外翻LCLin防止胫骨过度内翻0十十5能s主要限制功能次要限制功能ACL胫

15、骨前移胫骨内旋PCL胫骨后移胫骨外旋MCL胫骨外翻/内旋胫骨前移LCL胫骨内翻胫骨前/后移膝关节側方稔走结构彳 smith&nephewEducation Institute FtcnurTbia Modbi cdlatoral stabilrors ktodlal mY9d MGHISCOiiDUii DonO Medial and pa6teromeciaj capsde Portortor deep portion ot MCt Anteftor superfciai portion of MCL Modial oastrocrwnkB tandor SemimQmbanowt tend

16、on Pm anserinuB lend on Lateral colateral statoiizers Lsteoii menisci Lateral and postecotfg capsute Lateral paleilar cwtinaoAm Bjottxsi band Popiltous tendon LCL Lateni oastrocnemlus tendon Pottonor cnidalo Itgamnl0膝关粉屈哄结构* smith&nepbewEducation InstituteMdiil Jibfe?f5 Ptsinjerw SwHwihawsiB Gamwus

17、Pojtncap$u!e MQ IKL postenixpirtLrtn 佝bikers lldbiibard PoplUeuigrocwnin Pwetiw邮血 ll 短加bteralccwFeccfiEflereiri伸膝裝置伸膝装置是TKA中最重要的软组织 结构。伸膝装置不全是TKA的禁忌症。而足够的手术显露也需要移动伸膝装置 ,同时又需保证尽可能减小伸膝装置在 胫骨止点上所受到的张力。筋韧带止点 撕脱或横断是TKA严重的并发症，需尽 力避免。，一彳申片芬Education Institutep伸膝装置由四块肌肉组成；股直肌、股外侧肌、 股内侧肌和股中间肌P它们在远端组合形成一条肌艇股四

18、头肌腱。 股四头肌腱止于離骨。在远端，離韧带起自離骨下 缘，止于胫骨结节。p 股内侧肌斜头(vastus medialis obliquus, VMO)是股内侧肌的一个部分，是膝关节主动伸 展时限制離骨向外侧半脱位的主要结构。因此在一 些微创手术中刻意予以保留。0伸膝裝置* smith&nephewEducation Institute伸膝裝置才 smitMinephewEducation Institute伸膝裝置彳 smith&nephewEducation InstituteTKA手术入珞所有手术入路均涉及三个方面:1, 皮肤切口2, 切开关节3, 移动伸膝装置膝关节小切d的目的1, 减

19、少離股关节并发症2, 加速股四头肌功能的恢复3, 改善TKA短期和长期临床效果0常规跌旁内側入路* smith&nephewEducation Instituten适应症：初次和翻修TKA手术入路的黄金标 准，可用于几乎所有的关节置换手术n禁忌症：p绝对禁忌症：此前的手术疤痕会阻止安全地行韻旁内侧切口者P相对禁忌症：严重的膝外翻畸形或需行LCL重建者密规跌茅内側入路* smith&nephewEdustion Institute优点:U实用的手术入路，为所有骨科医生所熟悉U提供了广泛的显露和良好的术野U充分考虑到了血管神经解剖U股四头肌瓣入路或行股四头肌腱VY成形术如果伸膝装置移动困难，可方便

20、地扩展成缺点：I当需行外侧松解时，有报告可发生離骨 缺血性坏死I对股四头肌腱的损伤较大，或术后早期 的股四头肌腱功能康复训练有可能致離骨 轨迹不良的发生率增高，或者慢性股四头肌萎缩。常规膑券内側入路雹際醫淤皮肤切口U用记号笔标岀懺骨的上缘、下缘、内缘和 外缘。确认并标记出胫骨结节。U屈膝位画出膝前方切口线,该切口平直、 在膝前中央。起自離骨上缘4横指,止于胫 骨结节平面。在止点处，切口应在胫骨结节 内侧而非胫骨结节表而。u在屈膝位切口皮肤、皮卜组织N达筋膜。U做出内侧和外侧全広皮瓣，从而显露伸膝 装置的近端和远端。0常规快步内側入珞0常規跌茅内側入路常规跌茅内側入路才 smith&nephew

21、Education Institule乂 smith&nephewEducation InstituteAnterior Incision0常规跌事内側入路临熬铀切开关节U在屈膝位，确定切口上段内的股四头肌 腱。U纵行切口股四头肌腱，使其内侧部分小 J：整个宽度的1/3,外侧部分大T2/3o u继续沿離骨内缘切口关节。依然在内侧 保留小部分肌脏以供缝合。也可直接在懺 骨表而切口关节。u在远侧继续沿用上述方式切开離韧带， 直达胫骨结节。0林十心0皿卄0 林移动伸膝装置U在完全伸膝位，在胫骨近端骨膜下剥离内 侧关巧囊和深yMCLo内侧松解的程度依术 前畸形的严重性而定,内翻畸形越重需要的 松解范围

22、越广。紧贴骨面的骨膜F剥离可以 避免医源性损伤浅层MCL。u在伸膝位试行翻转濮骨，并缓慢屈膝。在 屈膝过程屮特别要注意远侧的濮韧带止点。 如冇任何张力过度的表现，停止屈膝。表现 尽力避免熊韧带的撕脱。0帝规扶茅内側入路常规跌寺内側入烁如果離骨无法安全翻转:#清除所有胫骨.股骨内外侧的骨赘#在股骨远端将股四头肌移向外侧冷沿胫骨近端外侧作松解，但需注意保留離韧带止点 #为了安全、充分地翻转離骨，必要时可作股四头肌 瓣、VY股四头肌移行、胫骨结节截骨.或股骨层样 截骨。冷先行離骨截骨，用金属圆片保护截面，向外半脱位 離骨而不是翻转，在微创TKA中甚为流行。0小切D除内側入路* smith&nephewEducation instituteu切除内.外侧半月板和ACL, PCL的切除视所用假体而定。清除所有的遗留骨赘。u完成TKA0小切D除茅内側入路U标准的饌旁内侧入路可缩短切口以满足 微创TKA的需求#切口自離骨上缘至胫骨结节 #关节切口向上累及股四头肌腱仅2-3cm, 離骨向外半脱位而非翻转#微创離旁内侧切口可方便地延伸为标准的 離旁内侧入路0股内側肌下小切ou 1991年由Hofmann首创，作为不累及股四头肌 的一种膝关节入路u适应症：在选择恰当的病例，标准或微创的股 内侧肌下入路可用于初次TKAU禁忌症：#绝对禁忌症：严霓膝关节屈曲挛缩、膝关节翻修、 膝关节开放手