口腔科各种治疗知情同意书

1、拔牙手术协议书我的牙齿 ( ) 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要 求拔除我的牙齿 。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程， 我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有 的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康 状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、 * 、 花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身 体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、 放射治疗后。

2、2、心脏病。3、高血压：高于180/100mmHg 4、血液病：贫血，白血病， 出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能 病员。我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断 2、牙槽骨折断 3、上颌结节折断 4、邻牙或对合牙折断或损伤 5、下颌骨折断 6、颞下颌关节 脱位 7、牙根进入上颌窦 8、出血 9、牙龈损伤 10、下唇损伤 11、下颌管损伤 12、颏神 经损伤 13、舌神经损伤 14、舌及口底损伤 15、上颌窦底穿孔 16、拔牙术后疼痛 17、拔 牙术后感染 18、干槽症 19、颞下颌关节炎 20、张口受限 21、皮下气肿。同

3、时，我已经 知道偶尔会出现手术、 药物和麻醉的并发症。 可能会出现延迟愈合和变态反应， 以及唇、 颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力 的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1、所 咬棉卷在 30 分钟后取出。 2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预 防出血。 3、当日宜进软食， 食物不宜过热， 并且避免用患侧咀嚼。 4、勿用舌舔触创口， 更不宜反复吸吮，以防出血。 5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷 敷，以减轻局部肿

4、痛。 6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院 检查。 7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。 8、牙拔除术 1-2个月后，应及时镶牙，以 免引起邻牙或对合牙移位。 9、特殊情况与医生联系，医生电话： 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所 选择的麻醉类型。我同意在 24 小时内或直到完全从 * 或手术后辅助药中恢复前不 开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、 X 线和其他有关我的护理和治疗的调 查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料

5、和护理方式 等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前 或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。 日期病人证人。烤瓷修复协议书医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及 黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内， 我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆 虫咬伤、 * 、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤 反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。我早知道有其他方法可以修

6、复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试 用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道 可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙 龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、 发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。 牙龈黑线、 红肿， 需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后 和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。 我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙 齿松动或骨的吸收。医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5 2mm厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时

7、会有一些刺痛，保持口 腔卫生费时等。医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要 的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同 意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩 带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生 的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复 体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反 应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不

8、适所持续的时间不可确定，可能 是不可逆的。 医生也已经告诉我： 这种情况下， 烤瓷修复体可能失败， 必须拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏， 需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。 我同意所选择的麻醉类型。我同意在 24 小时内或直到完全从 * 或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从 事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、 X 线和其他有关我的护理和治疗的调 查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式

9、 等方面的修改。我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前 或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。 烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。日期 病人 证人 。同意书拟定治疗方法： 口 1 拔除牙齿；口2根管治疗；口 3修复美容治疗； 口4.根据您的病情，您需要进行上述治疗 （以下称操作 ）。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：口 1麻醉意外口 4损伤牙

10、齿口 7肿痛加重口 2 损伤血管，出血不止口 5 上颌窦穿孔口 8 侧壁穿孔口 10穿髓口 11牙髓炎口 13颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口 14术后感染口 15术后出血口 17异物不适感口 16牙龈炎口 18牙体脆性变大，容易折断口 3 损伤神经口 6 诱发全身并发症口 9 器械折断口 12损伤涎腺导管口 16干槽症口 17牙齿龋坏 口 19面部疤痕或畸形口 20其他我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接 受此操作 我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治 疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实

11、施必要的救治措施，并 保证承担全部所需费用。患者法定监护人委托代理人签名（ 需附有效证件复印件、授权文件 ） 同意书拟定治疗方法：口 1拔除牙齿；口 2根管治疗；口 3修复美容治疗； 口 4. 根 据您的病情，您需要进行上述治疗 （以下称操作 ） 。该操作是一种有效的治疗手段，一般 来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您 保证治疗效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：口 1麻醉意外 口 4损伤牙齿 口 7肿痛加重 口 10穿髓口 2 损伤血管，出血不止口 5 上颌窦穿孔口 8 侧壁穿孔口 11牙髓炎口 13颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口 14术后感染口 17异物不适感口 15术后出血口 16牙龈炎口 18牙体脆性变大，容易折断口 20其他我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，口 3 损伤神经口 6 诱发全身并发症口 9