城镇居民医疗保险运行情况汇报

1、 城镇居民医疗保险运行情况汇报尊敬的太主席及一行调调研的各位领导：上午好！现在，我代表县劳动和社会会保障局向参加调研的各位领领导汇报我县城镇居民基本医医疗保险试点工作运行情况。一、 基本情况根据国务院关于开展城镇居民基基本医疗保险试点的指导意见见(国发2007200号)、云南省人民政府关关于印发云南省城镇居民基本本医疗保险试点实施办法的通通知(云政发2007130号)和曲靖市人民民政府关于印发的通知(曲曲政发200848号)精神及全市城镇居民基本医医疗保险试点工作会议要求，我县于2008年5月8日日召开了全县城镇居民基本医医疗保险试点工作暨政策业务务培训会议，正式启动了城镇镇居民基本医疗保险试

2、点工作作。截止2010年6月底，全县城镇居民共参保413371人（其中：成年人222984人，中小学生128823人，大学生427人，其他未成年人5137人；低保居民6201人，重残残居民921人，60岁以上上低收入居民10142人），完成了市下达任务数388000人的108.64%，累计收缴基金934万元元（其中个人缴纳119万元元，各级财政补助815万元元），支付基金635万元，结余299万元。全县累计计3513人次享受城镇居民民基本医疗保险待遇，平均报报销比例为46.6%，单笔笔最高报销金额为1.46万万元。从两年多来的运行情况况来看，通过开展城镇居民基基本医疗保险，确实减轻了城城镇居民

3、的医疗负担，老百姓姓实实在在得到了实惠。全县县城镇居民基本医疗保险工作作呈现出开局好、推进快、运运行稳的良好态势。在工作作运行中，我们主要采取了以以下措施：（一） 建立机机构，强化领导。以陆政办发发200871号文件成成立了以分管副县长为组长，县政府办公室主任和县劳动动保障局局长为副组长，县残残联、发改局、财政局、民政政局、卫生局、教育局、药监监局、公安局、国土资源局、编办等相关单位负责人为成成员的城镇居民基本医疗保险险试点工作领导小组，并下设设办公室在县劳动保障局，进进一步明确了领导小组、成员员单位及办公室工作职责，投投入了启动资金5万元，形成成了劳动保障部门牵头，相关关部门协同配合的工作机

4、制，形成了部门主要领导亲自抓抓、负总责，分管领导重点抓抓、负主责，科室领导具体抓抓、直接负责，相关人员配合合抓、协同推进的良好工作格格局，切实做到工作任务到位位，领导责任到位，保障措施施到位。（二）把握政策，强化宣传。在认真学习、准准确领会国务院和省、市政府府相关政策精神的基础上，以以集中动员暨培训会议为先导导，以广播电视等新闻媒体和和曲靖市城镇居民基本医疗疗保险政策问答等资料为载载体，以集镇、社区和学校等等人员集中的地方为重点，大大力宣传城镇居民基本医疗保保险试点工作的重要意义、基基本原则和具体政策，使政策策为群众所理解、所接受，使使试点工作成为广大群众积极极参与的实践，营造了良好的的社会氛

5、围。一是大力宣传建建立城镇居民基本医疗保险制制度的目的意义。让广大群众众明白：建立城镇居民基本医医疗保险是认真贯彻落实国发发200720号和云政政发2007130号文文件精神的需要，是解决好包包括学生、少年儿童在内的城城镇非从业居民纳入医疗保障障范畴的社会热点问题的需要要，是建立和完善多层次基本本医疗保障制度的需要。二是是大力宣传试点工作的基本原原则。让群众明白：城镇居民民基本医疗保险是低水平起步步，广覆盖、保大病，逐步提提高保障水平的保险；是家庭庭缴费与政府补助相结合，自自愿参保的保险；是市级统筹筹，属地管理，建立统筹基金金，不设个人账户的保险；是是以收定支，确保收支平衡，略有结余的保险。三

6、是大力力宣传具体的政策要点，即：在保障范围上，要把城镇职职工基本医疗保险、新型农村村合作医疗参保范围之外的所所有城镇居民（包括学生、老老年人、未成年人、丧失劳动动能力的残疾人以及其他城镇镇非从业人员）涵盖在内；在在参保方式上，由符合参保条条件的城镇居民持本人户口簿簿、身份证和其它证件（如低低保证、残疾证、失业证等）到所在社区或乡镇劳动保障障所办理参保登记手续；在缴缴费方式上，实行以参保人家家庭缴费和财政补助相结合的的、一年一次的缴费方式，对对享受最低生活保障待遇人员员、重度残疾人员、低收入家家庭60周岁以上人员实行财财政全额补助；在保险待遇上上，只有在一个自然年度内按按规定时间足额缴纳保险费的

7、的参保人员才能享受，总的原原则是高于新型农村合作医疗疗、低于城镇职工基本医疗保保险。让群众明白：我能否参参保，怎样参保，待遇如何。（三）明确目标，强化落落实。根据国务院和省、市政政府对试点工作的总体部署和和要求，我县试点工作的目标标是：2008年（即启动当当年）年内参保人群覆盖率达达到70，之后用一至两年年时间进行巩固和完善。根据据前期启动准备和制定工作目目标的需要，我们及时组织力力量对全县符合参保条件的人人员进行摸底调查。根据摸底底情况报告，市劳动保障局及及市政府确定我县2008年年的参保任务数为300000人。根据年度工作完成情况况又确定我县2009年的参参保任务数为36500人，2010

8、年参保任务数为338000人。为顺利完成参参保任务，我们实行了领导干干部包片负责制，重点引导并并处理好三个关系，抓好重点点人群的参保工作。一是与县县教育局密切配合，深入到学学校中，引导各学校处理好在在学校范围内出现的国家基本本医疗保险政策和商业保险行行为冲突问题，做好在校学生生及儿童的参保工作；并抓住住学生新学期开学的有利时机机，加快推进新入学学生及儿儿童的参保工作。二是与县卫卫生局、乡镇等单位密切配合合，深入到社区、村组和居民民家庭中，引导城乡居民处理理好参加城镇居民基本医疗保保险和新型农村合作医疗的关关系问题，规范城乡居民参保保，尽量避免遗漏和重复。三三是加强与非公有制经济组织织的沟通协调

9、，深入到企业、个体户中，引导非公有制经经济组织从业人员、灵活就业业人员及就业困难人员、农民民工等特殊群体正确处理好参参加城镇职工基本医疗保险与与城镇居民基本医疗保险的关关系，积极参加城镇居民基本本医疗保险。（四）规范管管理，强化服务。一是加强经经办机构建设，规范了管理流流程。投入15万元改造了县县医疗保险基金管理中心业务务经办场所；以落实省劳动保保障厅关于加强乡镇劳动保障障所建设“2113116”工程的通知精神为契机，加加强了乡镇劳动保障所建设；以贯彻落实曲靖市城镇居居民基本医疗保险实施办法（试行）实施细则为重点，制定完善了城镇居民参保、缴费、报销等规定和居民医医保基金财务管理办法、会计计核算

10、制度，统一了信息处理理系统，加强了统计分析。二二是扩大了参保范围。按照不不重复享受财政补助的原则，将灵活就业人员、在本县就就读的异地户籍学生、失地少少地农民纳入参保范围。三是是提高了筹资水平。学生、少少年儿童基本医疗保险缴费由由90元/人.年提高到1110元/人.年，其他人员由由210元/人.年提高到2230元/人.年，中央财政政补助均由20元/人.年提提高到40元/人.年。四是是提高了保险待遇。在一个自自然年度内，最高支付限额由由15000元提高到250000元。五是扩大了基金支支付范围。将城镇居民基本医医疗保险参保人员符合计划生生育政策的育龄妇女分娩医疗疗费用和产前检查费用纳入城城镇居民基

11、本医疗保险基金支支付范围。对纳入报销的住院院分娩医疗费用采取定额补贴贴的办法，补贴标准为顺产6600元，难产1000元，剖宫产1500元。二、存在的困难和问题由于我我县城镇居民医疗保险工作刚刚刚起步，各项管理工作尚处处在初步探索阶段，经过两年年来的运行，虽然取得了一定定成绩，但一些潜在的、深层层次的问题也逐渐显现出来：（一）参保过程中存在的的问题。一是拆分户口参保。由于城镇居民参加基本医疗疗保险采取个人自愿参保的原原则，导致有些家庭为了只让让老年人或有病的人参保，而而年轻健康的不参保，出现了了拆分户口的现象，没有做到到应保尽保，同时也加大了城城镇居民医保基金的支付风险险；二是交叉重复参保。失地

12、地少地农民、部分“农转非”人员，因其居住在农村、小小城镇或城市边缘，又以农业业生产为主，部分乡镇将其确确定为新农合的覆盖人群。但但他们同时也属于城镇居民基基本医疗保险的覆盖范围，因因而出现既参加新农合又参加加城镇居民医保的现象，造成成财政重复补贴；三是不愿主主动参保。从目前我县城镇居居民参保人员类别分析，纳入入城镇居民基本医疗保险的除除学生之外，大部分都是财政政给予全额补助的、个人不需需缴费的城镇低保人员、残疾疾人员及无固定收入60周岁岁以上的老年人，而真正需个个人缴费的其他居民参保较少少，尤其是成年居民参保较少少，主要原因是这部分人大多多自恃年轻身体好，认为参保保就是白送钱，缺乏互助精神神和

13、自我风险防范意识；四是是城区规划区域内的中小学生生参保率较低。主要是受商业业保险的影响。五是脱保现象象严重。由于城镇居民医保是是每年一期，没有连续性限制制，加上目前不建立个人账户户、无门诊补助、人员流动性性等因素，导致上年度参保人人员下年度脱保现象较为严重重。比如：我县2009年底底参保的30964人，到22010年就有4041人未未续保，脱保率达13%。（二）制度还不够完善。目前前城镇居民医疗保险制度的统统筹层次为市级统筹，不能更更好地满足参保人员市外就医医需求。居民若在市外看病，还须有足够的资金垫付，就就医困难。从城镇居民医疗保保险参保对象来看，他们大多多没有收入、收入较低或收入入不稳定，

14、家庭负担普遍较重重，加之居民医疗保险没有门门诊补助，使他们处于一种“小病拖，大病扛”的状态，往往是大病临头才住院，导导致贫病交织和因病返贫的加加剧，并对制度的优越性产生生怀疑，埋下脱保的隐患。（三）软件系统不够稳定。城镇居民医保网络系统建设设相对滞后，在运行中，有时时存在数据不稳定的现象，对对信息的管理查询统计工作造造成较大困难。（四）社区区卫生平台建设滞后。社区卫卫生服务是融医疗、预防、保保健、康复、计划生育指导和和健康教育为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服服务，是城镇居民获得基本卫卫生服务的最佳途径。然而目目前的社区服务还没有真正纳纳入医疗保障体系，发挥应有有的作用。现在社区卫生服务

15、务中心所能提供的医疗项目还还非常有限，社区服务中心配配备的医生专业性还不高，距距“全科”服务还有较大的差差距；医疗设备差而少，办公公场地严重不足，根本不能满满足参保居民的医疗需求。（五）各乡镇、社区劳动保保障平台不适应当前城镇居民民医疗保险工作的需要。目前前，我县城镇居民医保未建立立社区平台和乡镇平台，网络络不通，没有专职人员。一方方面是工作人员不足，整体素素质偏低，适应能力较差；另另一方面是经费严重短缺，没没有相应的办公条件保障。每每年到九月份都是靠临时人员员突击完成征收扩面工作，所所有的参保人员信息又全部集集中到县医保中心审核录入，应收核定等处理工作同步进进行，形成业务处理瓶颈。这这样既不

16、利于平常的参保扩面面工作，又不利于人员信息审审核管理，还给县级业务经办办机构带来很大的工作压力。三、今后工作的意见和建建议（一）进一步加大宣传传力度，全方位、多层次、多多渠道地宣传居民医疗保险政政策和业务经办流程。采取设设立现场咨询、发放宣传单、张贴标语等多种形式，加强强城镇居民医保的参保、缴费费程序、医疗待遇支付、特殊殊群体参保优惠政策等的宣传传，使城镇居民医保政策不断断深入人心，为扩面工作营造造良好的外部环境。在参保方方面可以组织人员深入乡镇、社区和学校，实行上门服务务，采取电话联系、实地走访访以及召开座谈会等形式进行行现场办理参保手续。（二二）建立健全制度，完善医疗疗待遇给付机制。第一，

17、针对对参保居民经济承受能力较差差、门诊补助反应强烈等实际际问题，应考虑建立个人账户户，用于门诊补助，这样可以以在一定程度上解决参保居民民“小病养成大病”的问题；第二，应适当的将一些在门门诊就医的大病费用纳入统筹筹支付范畴，如恶性肿瘤的化化疗、血透析等病种；第三，尽快建立大病补充保险制度度。可以参照城镇职工医保大大病补充保险的模式，建立城城镇居民医保附加商业保险；第四，建立特殊慢性病门诊诊补助制度，对于一些患有糖糖尿病、瘫痪、癌症等特殊慢慢性病的特殊人群在一个日历历年度内给予一定标准的门诊诊补助（同样可以参照城镇职职工医保特殊慢性病门诊补助助制度）；第五，规范医疗保保险出入院标准，把康复治疗疗和

18、护理由大医院向社区转移移，降低平均住院天数，减少少医疗费用，切实解决居民看看病难、看病贵问题。（三三）完善区域卫生规划，大力力发展社区卫生服务。建立二二级、三级医院和社区卫生服服务组织的“双向转诊”制度度，使门诊病人大量地向社区区分流，降低医疗成本；实行行社区首诊制度，合理分流患患者。把规模较小的公立医院院、妇幼保健机构直接转型为为社区卫生服务中心。同时鼓鼓励二级以上医院、社会力量量出资举办社区卫生服务机构构。以乡镇、社区为单位建立立社区卫生服务中心，加强社社区卫生服务中心的办公场地地、设施建设并着力提高医护护人员素质，逐步提升社区卫卫生服务功能，让老百姓“小小病进社区、大病进医院、康康复回社区”，真正做到“保保障有力、医患和谐、管理科科学、群众满意”。（四）加快城镇居民医保网络信息息系统建设进程。在软件操作作程序方面应尽量简化，提高高工作效率及管理效能，并尽尽快实现各定点医疗机构与