尿毒症肾性脑病

1、1/6 下载文档可编辑肾性脑病概述：是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留 为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。一、 病因病理病机（1）病因：是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起 慢性肾功能衰竭。（2）发病机理：可能与血内胍类、酚类、尿素、尿酸增高、电 解质代谢障碍等有关。二、 临床表现（1）精神障碍：神经衰弱综合症，早期多见。抑制状态。 意识障碍：嗜睡、谵妄甚至昏迷。幻觉或妄想状态。智力障碍 等。（2）神经症状：癫痫样痉挛发作、神经炎、朴翼样震颤、面瘫、眼球震颤、听力减退、视力障碍、脑膜刺激症等。诊断在已确诊肾功能衰竭的基础上；如发现疲倦、无力、少动； 血内

2、氮质增高和二氧化碳结合力降低。可作诊断依据。【肾性脑病的辨病论治】专病专方1. 济生肾气丸每次 6g,每日 23 次。用于阳虚水泛证。2. 玉枢丹每次 1. 5g，每日 2 次。用于湿热闭窍证。3. 保元强肾H号每 40 片含生地黄、丹参各 15g，枸杞子、何首 乌、2/6 下载文档可编辑当归各 12g,红参粉、大黄粉各 6g，冬虫夏草 3g,（中国中西 医结合杂志，1997: 649）单味中药1. 大黄 单味大黄口服，大黄粉每日 3g 或生大黄浸剂 4ml，每日3 次， 20 天为一疗程； 大黄注射液静脉滴注， 50%的大黄注射液 100 200ml,加入 10%葡萄糖注射液 250300m

3、l 静脉滴注，每日 1 次，7 14 天为一疗程；生大黄煎剂保留灌肠。大黄治疗的机制主要是可使 从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸减少，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；再则大黄抑制了体蛋白的分解作用， 从而使血中的尿 素氮和肌酐随尿液排出体外；此外，大黄具有促进骨髓制造血小板的 作用，可以改善毛细血管的脆性，利尿以促进代谢产物的排出。2. 冬虫夏草 每日冬虫夏草 4. 55g,煎汤连渣服，或至灵胶囊 （人工虫草菌丝），可以明显提高血浆蛋白含量，改善贫血及营养状态， 促进肾小管上皮细胞的修复和再生，改善肾功能，调节细胞免疫，提 高机体免疫功能，预防继发感染。3. 川芎 川芎嗪 160mg 加入

4、 5%葡萄糖注射液 200300ral 中静 脉滴注，34 周为一疗程。其机制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、 解痉、增加肾流量、提高肌酐清除率、降低 BUN 使肾功能得到恢复。4. 丹参 复方丹参注射液 16ml 加入 5%葡萄糖注射液 200300ml 中静脉滴注，每日 1 次，20 天后可使衰竭的肾功能改善。丹参既有 活血化瘀之功，又有养血之效，能改善肾脏供血，减轻肾脏损伤。3/6 下载文档可编辑5. 黄芪 有良好的补气升阳作用，能提高细胞免疫和体液免疫，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬功能，提高蛋白质的合成率，降低肌酐水平，改善肾功能。三、鉴别诊断尿毒症脑病的临床表现呈现多样化，可影响

5、精神运动、思维、记 忆、语言、感觉和情感等多方面。最早出现的症状为精神系统改变，表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等中毒性脑病的症状。查体 可发现眼球震颤、构音障碍、步态异常、肌力减退、肌肉自发性收缩、 肌腱反射不对称等异常。随着病情的进一步恶化，患者可出现扑翼样 震颤、反射亢进、踝震挛、癫痫等异常，最后直至昏迷、死亡。而慢 性肾功能衰竭患者的认知功能显得更为突出，包括注意力不易集中，符号运算障碍、记忆力减退等实验室检查：血清尿素氮、肌酐、血钾升高及代谢性酸中毒，但 其严重程度与尿毒症脑病的症状不相关。脑电图：尿毒症脑病脑电图改变常早于临床表现，虽然脑电图的 改变是非特异的，但与临床症状相关

6、，具有一定的诊断价值。其中最 常见的是脑电图波的低频成分（低于 57Hz）明显增加，可较正常人 增加 20 倍以上，并可呈现弥漫性慢波，三相波、阵发性棘波或尖波CT 或 MRI 可见脑沟、池、裂增宽，脑室扩大，髓纹加深等皮质或 髓质萎缩性改变及颅内桥脑附近低密度病灶， 部分患者可继发腔隙性 脑梗死、脑出血、脑梗死。尿毒症脑病的影像学表现亦无特异性，对于尿毒症脑病的诊断并 非必须，但对于鉴别诊断有意义，可以除外其他原因导致的意识障碍，有助于4/6 下载文档可编辑临床治疗方法的选择和预后评估。四、治疗原则1、一般治疗注意休息，低蛋白饮食；加强心理辅导，进行健康教育 。2、药物治疗本病药物治疗欠佳，

7、对于电解质及酸碱代谢紊乱者应积极纠正 水、电解质及酸碱失衡； 对抽搐、 烦躁不安者酌情给予安定或氟哌啶 醇注射治疗。3、透析治疗(1) 持续非卧床腹膜透析(CAPD)由于 CAPD 勺透析充分性不及血液透析，故 CAPD很少用于脑病的治疗。但研究发现对于早期的尿毒症脑病患者，一经诊断及时采取 CAPD可有效防止病情的进一步恶化。此外，CAPD 寸血流动力学影响较小，降低了心血管应激及并发症的发生；无需抗凝，无血管通路, 减少了血液丢失。每天持续透析，降低了对水、盐及蛋白质等营养物 质摄取量的限制。(2) 血液透析(HD)HD 依靠高血流量及高透析液流速，可在短时间内迅速清除大量水 分及溶质，但

8、 HD 对溶质的清除存在明显的高峰与低谷，且对血流动 力学影响较大，水分和溶质迅速变化，可导致血浆渗透压急剧下降，诱发或加重急性肺水肿、脑水肿，加速肾脏损害。单独使用对中晚期 尿毒症脑病患者5/6 下载文档可编辑的治疗效果欠佳。(3) 血液透析+灌流(HD+HP)HD 可清除小分子溶质并调节水、电解质及酸碱平衡。而HP 对其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通过灌流器 中的中性大孔树脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、B2-MGiPTH、 TNF微炎症因子等)，特别是与蛋白结合紧密的毒素，包括：精胺、 同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他脏器无严重功能障碍时，两者优势互补、联

9、合应用可有效改善尿毒症脑病症状。(4) 血液透析滤过(HDF)HDF 是 HD+HF 勺一种联合治疗方式， HF 增大了 HD 透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超滤率。两者相互联合，运用弥散、对流两种方式可清除各种分子量溶质，HDF 对中大分子毒素的清除效 果明显优于 HD 是一种安全有效的治疗手段。HDF 的不足之处主要在 于治疗过程中大量白蛋白的流失。(5) 高通量血液透析(HFHD)HFHD 一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过 提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的 清除，其清除方式为弥散、对流及吸附，极大地提高了对中、大分子 溶质的清除(清除分子量在 100015000D 的毒素)。与常规透析相比， HFHD 寸肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效 的清除中大分子毒素，从而迅速缓解脑病症状，提高患者生活质量。6/6 下载文档可编辑（6）连续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT 勺治疗模式主要包括：连续性动脉静脉血液透析（CAVH）连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）动静脉连续缓慢滤过（SCUF）、连 续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）高通量血液透析滤过（HVHF）。连续性静脉静脉血液滤过+血液灌流（CVVH+HP:）CVVH为 CRRT 勺主要方式之一，最大限度的模拟