最新入院护理评价表

1、123456789101112131415入院护理评估表姓名科别病室床号住院号一、一般资料：姓名 性别 年龄 职业 婚姻民族籍贯文化程度 宗教信仰 入院诊断联系地址联系人 电话主管医生护士收集资料时间入院时间年月日时分入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院原因（主诉和简要病史）既往史：过敏史：无有（药物食物其他）家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病 其他二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食食欲：正常 增加 亢进d/周/月 下降/厌食d/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因）其他2、睡眠/休息：睡眠：正常入睡困难易醒

2、早醒多梦恶梦失眠需用药入睡 休息后体力是否容易恢复：是 否（原因）3、活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕）活动能力：正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身：是 否）步态：稳不稳（原因）医疗/疾病限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪4、排泄：排便：习惯 次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造痿排尿：正常/失禁/潴留/尿管 颜色 性状 量ml/24h5、嗜好：烟酒浓茶咖啡吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年ml/d已戒年1617181920212223242526272829303132336、其他434三、体格检査35T*C F次/min

3、R次/min Bp36kPa(mmHg)37身高cm体重kg381、神经系统:39意识状态：清醒意识模糊嗜睡澹妄昏迷40语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋41定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）422、皮肤粘膜:43皮肤颜色：正常潮红苍白发组黄染44皮肤温度：温凉热45皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗46完整性：完整皮疹出血点其他47褥疮：部位面积分度：I度、H度48IV度49口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑50其他513、呼吸系统52呼吸方式：自主呼吸机械呼吸ni度、53节律.牺1011耳常频率次min深浅度：正常深浅54呼吸困难：无轻度中度重度55咳嗽：无有56咳痰：无容易咳出不易咳

4、出痰（色*粘稠57度）58其他594、循环系统：60心律：规则心律不齐心率：次/min61水肿：无有（部位/程度）62其他635、消化系统64胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总65量）66暧气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质)67腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质68腹水（腹围cm）69苴他706、生殖系统：71月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经6其他:7、认知/感受：疼痛：无 有 部位/性质视力：正常 远/近视 失明（左/右/双侧）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）触觉：正常障碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他四、心理社会状况：1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3、沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4、医疗费用来源：自费公费医疗保险其他5、与亲友的关系：和睦冷淡紧张6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他7、入院介绍72737475767778798081828384858