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文档简介

1、14.填写说明及示范文本:编号病残儿医学鉴定申请审批表病残儿姓名：李病残儿户口所在旗（县、区）：* *旗（区）家庭住址：* *旗区、* *乡* *村申请日期：201*年* *月* *日鄂尔多斯市卫生和计划生育委员会制病残儿 姓名李 * *性男 别男屮生年月2005年2月父母是否是近亲结婚（否）V父 亲姓名李 * *出生年月1979、7结婚 年龄26近期 母子合影 （二寸彩照） 加盖母亲 所在单位公章职业教师工作单位* *旗* *学校母 亲姓名杨* *出生年月1980、5结婚 年龄25职业无业工作单位申请鉴定原因：我儿（女）因患* *疾病（或其他原因），经治疗不能成为正常 劳动力，申请鉴定生育第

2、二孩。申请人签字：父李*母杨*年*月*日单位或村（居、嘎查）委员会的审核意见：负责人签字： 单位盖章：年 月日社会和家系调查情况（乡、镇、苏木级填写）： 调查人签字：年 月日乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见： 负责人签字：单位盖章：年 月日旗县级病残儿医学鉴 定初审组意见病史（病残儿病史及父母健康状况）：病残儿体格检查：病残儿疾病诊断：审核意见：鉴定初审组组长及成员签字：鉴定初审组盖章： 年月日旗县 级计 划生 育行 政部 门复 核意 见分管领导签字： 单位盖章：年月日盟 市 级 病 残 儿 医 学 鉴 疋 组 意 见疾病诊断：1病名：2病因：3遗传方式：病残程度：再生育子女出生缺陷再发风险分析：再生育及产前诊断的建议：鉴定组组长及成员签字：计划生育技术鉴疋草： 年月日对病残儿医学鉴定结论的公示结果（旗县级填写）:经办人签字： 年 月 日 旗县级计划生育

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