医院科室质量与安全管理小组管理实施办法

1、关于进一步加强和规范科室质量与安全管理小组活动的通知各科室：为进一步加强对科室的质量与安全管理， 逐步规范并完善科室 的质量与安全管理长效机制， 充分发挥科室质量与安全管理小组质 量与安全的督导作用， 实现职能部门与临床科室之间质量与安全信 息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量管理水平和管理力度， 特制订 科室质量与安全管理小组管理办法 ，请各科室认真学习， 遵照执行。二一四年十二月二二日附： 1、科室质量与安全管理小组管理办法2、科室质量与安全管理小组活动记录模板8附件 1科室质量与安全管理小组管理办法一、适用范围本办法适用于全院各临床科室，医技科室。二、科室质量与安全管理小组成员组成 科

2、主任是本科室质量与安全管理的第一责任人， 担任本科室质 量与安全管理小组组长，护士长、副主任、副护士长、科室材料员 及具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与 安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组 织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路 径管理组、合理用药（检查）管理组、培训考核管理组、不良事件 管理组、急危重症患者管理组、病区管理组、护理文书组、临床护 理服务质量组、安全管理组等。（三）医技科室：培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者（危急值报告）管理组等。其他专业性二级质量与安

3、全管理组织由各科室根据本科室实 际和质量与安全管理重点内容自行确定设立， 成员及负责人由科室 主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导 下，全面负责本科室的质量与安全管理工作， 对本科室医疗和护理 质量进行实时监控。（二）根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理 特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结， 制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（三）定期组织科室质量与安全管理小组开展检查， 全面排查 和梳理科室质量与安全隐患， 查找质量与安全管理漏洞、 薄弱环节；

4、 检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职 责的落实情况， 对存在的问题提出整改意见， 实现科室质量的持续改进。（四）根据医院制定的质量与安全监测指标，收集、整理和分 析科室质量与安全管理相关指标与数据， 并能够熟练掌握和灵活运 用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求， 及时通 报医院质量管理信息， 严格执行各项医疗质量与安全核心制度、 护 理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。（六）进行科室质量与安全培训与教育。 贯彻落实国家的法律、 法规及医院的各项医疗质量管理规章制度， 对科室医护人员进行质 量与安全培训与教育， 提

5、高医护人员的医疗风险、 安全责任意识以 及质量管理理论和实际操作能力。（七）定期由科主任主持召开科室质量与安全管理活动会议， 总结、分析、探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并 做好会议记录。（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部 门。四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容（一） 活动的时限： 科室质量与安全管理小组除对科室的质量 与安全进行定期自查等日常监管外， 每月由科主任组织开展一次活 动，并主持召开活动情况总结反馈会。（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查 阅病历等方式开展活动。（三）活动的内容1. 医疗：病案质量管理、医院感染管理、临床路径

6、管理、合理 用药（包括抗菌药物）管理、培训考核管理（包括指南及操作规范 培训、三基三严培训、业务学习培训、质量与安全管理培训等） 、 不良事件管理； 出院病人、在院病人、 死亡病人的质量与安全管理， 各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者（包括危急值报 告）的管理，围手术期的管理，输血管理、患者安全目标的管理， 住院超 30 天患者管理等内容。运行病历质量检查是每月必须开展的内容：抽取科室内每位医师 2-3 份运行病历， 检查运行病历的书写质 量、各种签字是否及时、 各种知情同意书是否及时签订以及各项核 心制度的落实情况等内容， 并详细登记所查病历的相关信息， 如住 院号、患者姓名、主管

7、医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份 运行病历的质量，应有总结性评价或点评。科室质量与安全指标分析是每月、每季度、半年、一年必须开 展的内容：围绕医院制定的质量与安全监测指标完成情况进行分析， 包括 住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数； 非预期手术例数；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染 控制质量监测指标等内容。2. 护理：临床护理服务质量的管理，出院病人、在院病人、死 亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急 危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院 感染管理，护理文书管理，临床路径管理，培训考核管理，不良事 件管理等内容。

8、3. 医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者（包括危急 值报告）的管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安 全、隐私、防护管理，输血管理，培训考核管理，不良事件管理等 内容。4. 其他活动内容可由临床科室、 医技科室根据本科室具体情况 和质量与安全管理的重点内容自行确定。（三）活动的记录科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况， 并对上月活 动中存在问题的整改情况有效果评价， 充分体现所查项目质量与安 全的持续改进。活动记录模板见附件，仅供临床科室等参考使用。 各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容进行记录。五、科室质量与安全管理小组活动的管理与考核1、科室质量与安全管

9、理小组活动，是做好科室管理工作最重 要的环节， 各科室主任须高度重视此项工作， 每月切实组织科室成 员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性 的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成 为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合考核方案相挂 钩。2、各科室将每月质量与安全小组活动的具体时间上报医务科、护理部和相关职能部门备案， 分管院长、 相关职能部门将不定期参 加科室质量与安全小组活动。3、对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良 好，综合考核成绩突出， 年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、 医疗差错， 科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、

10、 内容充实且紧扣质量与 安全主题的，医院将给予表扬，并组织全院相关科室进行观摩。4、对于科室管理混乱， 各项质量与安全管理指标完成较差， 综合考 核成绩落后，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科 室质量与安全管理小组活动开展流于形式， 内容报送不及时， 甚至弄虚 作假的科室，将给予全院通报批评。附件 2 质量与安全管理小组活动记录 （xxxx 科模板）时间：2014年xx月xx日地点： xxxx 科医生办公室参加人员： xxx xxx xxx xxx xxx xxx检查内容：重点检查 xx 年 x 月份运行病历质量。 检查依据及方式：根据山东省病历书写规范 （201 0年版）进行

11、检查。 病历抽取方式： 抽查 x 月份各医疗组运行病历各 1-X 份（或每 分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑 难、住院时间长、非计划再次手术者等） 。抽取病历：记录内容包括：第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断： 主管医师第 2 份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管医师医师第3份病历第4份病历检查结果：一. 优点：1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2. 主要诊断正确率达 100%。3. 诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。4. 主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5. 能体现三级医师查房制度。6. 会诊、重要检查、

12、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7. 疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重 要作用。8. 抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束 6 小时内完 成。9. 手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意 见及知情同意书。10. 手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录， 并在规定 时间内完成，手术者在术后 24 小时内由完成手术记录。11. 病情评估、手术安全核查表齐全二存在问题：1. 病程记录签字不及时（XXX医师、XXX医师）2. 入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等） （XXX医师）3. 多处化验检查未写明原因（XXX医师）4. 血气分析无复核者签名（XXX医师）5. 有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6. 病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。 （X XX医师）7. 病例讨论时护理发言少。三原因分析：1. 电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2. 上级医师未及时审查病历以发现问题。3. 病人入院后医师忙于抢救病人、 书写入院记录， 医师未与护 理人员沟通好入院时间。4.ICU 化验频繁（包括血气分析） ，书写病程、粘贴化验单时 易出错误。5. 患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。四改进措施：1. 重打印病历时及时通知有关医师签字。2. 上级医师应及时检查所分管的医疗组病历， 以便及时发现问 题。3