公立医院改革医保报销情况

1、城市名称 报销形式北京设立医事服务费西宁未知宁波定额报销太原按比例报销重庆收取药事服务费银川按比例报销合肥未知南京定额报销和按比例报销综合杭州定额报销长沙厦门全额报销安徽未知珠海定额报销江苏按比例报销六安未知温州未知福州按比例报销苏州按比例报销与全额报销结合报销幅度均报销40元/人次未知15元/次因参保类别不同，年度累计医疗费不同，最后个人实际负担的金额有所不同具体见详细内容50%全部报销二级医疗机构报销40%一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销60%社区卫生服务站报销70%。未知三级、二级为9元/次、8元/次中医为12元/次、10元/次超出部分个人自理。三级、二级方便门诊费，5

2、0%对于参加职工医保的在职职工、退休人员、参加居民医保的老年居民和其他居民，在定点医疗机构发生的医保范围内门诊医疗费用，按基本医疗保险规定支付。在社区定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为70%、75%、60%；在非社区定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为60%、65%、50%，其中，在三级综合定点医疗机构就医的，应按规定先在社区定点医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。收费项目 收费标准 个人负担 基金承担普通门诊（含社区卫生服务中心） 10 1 9其中社区卫生服务站 5 1 4急诊 10+1 2 9儿童（限市儿童医院） 10+2 1 11儿童急诊

3、（限市儿童医院） 10+3 2 11专家门诊（副高） 10+4 5 9专家门诊（正高） 10+6 7 9专家门诊（市级名中医） 10+15 16 9专家门诊（省级名中医） 10+18 19 9专家门诊（国家级名中医） 10+48 49 9未知定额报销10元，报销执行期限暂定为2年普通门诊诊察费全额纳入医保报销， 副主任医师、主任医师门诊诊察费（中医辨证论治）医保基金结付比例维持80%享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家诊察费医保基金结付比例调整为60%未知未知职工普通门诊在医保政策范围内报销比例为60%左右，其中在基层医疗机构报销比例为65%左右；普通门诊诊察费全额纳入医保报销， 副主任医师、主

4、任医师门诊诊察费（中医辨证论治）医保基金结付比例维持80%详细情况北京市在友谊医院首先试点，取消15%的药品加成政策，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，医保均报销40元/人次，个人分别自费2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急诊号收取医事服务费62元/人次，医保报销60元/人次，个人自费2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例报销。西宁市2014年医改工作主要任务分解中提到：制定门诊统筹方案，提高市县（区）乡三级医疗机构，特别是基层医疗机构的门

5、诊支付比例市级公立医院改革后，四类医疗服务项目价格与改革前一样按浙江省医保医疗服务项目目录规定纳入医保支付范围，其中各类门诊诊查费超过15元/次标准以上部分，由参保人员自费。因参保类别不同，年度累计医疗费不同，最后个人实际负担的金额有所不同。比如，一名参加职工医保的企业退休人员，在宁波市第一医院挂了个普通门诊，门诊诊查费为15元，他的当年个人医疗账户有余额，这15元门诊诊查费就从其个人账户资金中支付；如果其当年年度累计医疗费在自负段内，这15元门诊诊查费就由个人自负；如果其当年累计医疗费已进入了个人和医保基金共同负担段，这15元门诊诊查费就由个人承担3.75元(25%)，医保基金承担11.25

6、元(75%)。再比如，一名参加宁波市城镇居民医保的居民，在宁波市第一医院挂了个普通门诊，门诊诊查费为15元，由于居民医保没有建立个人账户，也没有门诊起付线(自负段)，门诊医疗费直接进入个人和医保基金共同负担段，这15元门诊诊查费就由个人承担10.5元(70%)，医保基金承担4.5元(30%)。城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到 50%消药品加成后,我市将采取“一增一调”的方式,对医院给予补偿,即增设药事服务费、调整医疗技术服务费价格。药事服务费全部纳入医保报销,调整的医疗技术服务费纳入医保按规定比例报销。自2015年7月1日起，银川实现城镇职工医疗保险门诊统筹，这意味着银川参保

7、人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用将按相关规定直接予以报销。为了提高城镇职工门诊就医便利，银川从今年7月1日起实现城镇职工医疗保险门诊统筹，凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，二级医疗机构报销40%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销60%，社区卫生服务站报销70%。合肥市深化医药卫生体制综合改革试点方案中规定，将改革医保支付方式，建立居民医保门急诊统筹报销制度，实行门急诊就诊报销。就门诊诊察费而言，城镇社会基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)，在三级、二级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费，医保统筹基金支付标准分别为9元/次、8元/次，中

8、医辨证论治费医保统筹基金支付标准分别为12元/次、10元/次，超出部分个人自理。此次医保支付也向基层社区医疗机构倾斜，进一步完善医保差别化支付政策。一方面，拉开不同级别定点医疗机构间的门诊统筹待遇，也就是报销比例的差距。比如，参加职工医保的在职职工、退休人员，参加居民医保的老年居民和其他居民，在社区定点医疗机构就医的，门诊可报销比例分别为70%、75%、60%；而如果在非社区定点医疗机构就医的，报销比例就为60%、65%、50%。其中，在三级综合定点医疗机构就医的，应按规定先在社区定点医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不予报销。（一）统一门诊诊察费医保支付标准。城镇社会基本

9、医疗保险参保人员（以下简称参保人员），在三级、二级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费,医保统筹基金支付标准分别为9元/次、8元/次，中医辨证论治费医保统筹基金支付标准分别为12元/次、10元/次，超出部分由个人自理。（二）统一方便门诊费医保支付标准。在三级、二级定点公立医院发生的符合规定收取的方便门诊费，医保基金支付50%，个人自理50%。（三）统一住院床位费医保支付标准。基本医疗保险住院床位费按40元/床日标准纳入基金支付范围。参保人员的实际床位费低于上述标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于上述标准的，在标准以内的费用按基本医疗保险的规定支付，超出部分个

10、人自理。城镇职工生育保险费用支付参照执行。工伤保险门诊诊察费基金支付上限为38元/次，超出部分个人自理。二、支持分级诊疗制度和双向转诊机制建设。配合构建分级诊疗体系，将医保支付政策向基层社区医疗机构倾斜，进一步完善医保差别化支付政策。（一）拉开不同级别定点医疗机构间的门诊统筹待遇差距。对于参加职工医保的在职职工、退休人员、参加居民医保的老年居民和其他居民，在定点医疗机构发生的医保范围内门诊医疗费用，按基本医疗保险规定支付。在社区定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为70%、75%、60%；在非社区定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为60%、65%、50%，其中，在三级综合定点医疗机构

11、就医的，应按规定先在社区定点医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。 （二）累积计算双向转诊住院费用起付标准。参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院，取消下一级定点医疗机构的住院起付标准；上转时起付标准累积计算。（三）扩大不同级别定点医疗机构住院费用起付标准差距。参保人员在三级医疗机构住院的起付标准，由900元调整为1000元。三、支持家庭医生制度建设。进一步完善与签约服务相关的基本医疗保险制度，建立健全相关费用分担机制和服务考核机制，促进签约服务对象到基层定点医疗机构就医。（一）减免签约服务参保人员一般诊疗费。已签约家庭医生的参保人员在我市所

12、有医保定点社区医疗机构就诊，免收一般诊疗费。（二）提高家庭病床医保支付待遇。参保人员在签约家庭医生处开设家庭病床，取消家庭病床起付标准；降低家庭病床的个人负担，个人自付比例参照同级别医疗机构住院规定执行；提高家庭病床的医保基金支付上限，由每季度1500元提高至每月1350元。（三）建立家庭医生签约服务费分担机制。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和个人分担，具体标准和签约服务内容由卫生部门会同物价、财政、人社等部门共同确定。（四）建立家庭医生服务考核机制。建立以签约服务质量、首诊转诊率、医药费用控制、重要健康指标改善、签约对象满意度等为主要指标的家庭医生服务考核体系，考核结果定

13、期公布，与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩。具体考核办法由卫生会同财政、人社等部门制定并考核。四、浦口、江宁、六合、溧水、高淳区按照本通知执行。五、本通知自2015年10月31日零时起执行。一、市、区级公立医院门（急）诊诊查费报销政策（个人负担由现金支付，子女统筹参照执行）收费项目 收费标准 个人负担 基金承担普通门诊（含社区卫生服务中心） 10 1 9其中社区卫生服务站 5 1 4急诊 10+1 2 9儿童（限市儿童医院） 10+2 1 11儿童急诊（限市儿童医院） 10+3 2 11专家门诊（副高） 10+4 5 9专家门诊（正高） 10+6 7 9专家门诊（市级名中医） 10+15

14、 16 9专家门诊（省级名中医） 10+18 19 9专家门诊（国家级名中医） 10+48 49 9备注：针对社区卫生服务中心仅调整“一般诊疗费”医保报销政策，其余诊疗项目价格不参与此次调整。二、调整三级医疗机构住院医疗费报销政策三级医疗机构住院4万以下部分，统筹基金支付比例在原有基础上提高1个百分点（城乡居民医保、子女统筹人员参照执行）。(1)参保人员在本市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：三类收费标准医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构)70%，二类收费标准医院60%，一类收费标准医院50%。(2)参保人员患特

15、殊疾病疗程较长需连续治疗或长期服药而发生的门诊医疗费用按规定限额标准由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额。(3)普通学生、未成年人及高校学生发生意外伤害的门诊医疗费用经医疗保险经办机构核准，在政策规定范围内由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额。(4)急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，按照支付范围在最高支付限额标准内基本医疗保险基金支付50%，不设起付标准。在三级医院每人次提高7元，在二级医院每人次提高5元，在一级医院每人次提高3元诊察费的部分，全部由医保统筹基金报销；参保人员住院，在三级医院每床日提高24元、在二级医院每

16、床日提高15元、在一级医院每床日提高6元诊察费的部分，全部由医保统筹基金报销。医保支付方式也将改革。我省将建立居民医保门急诊统筹报销制度，实行门急诊就诊报销。各公立医院曾开设简易门诊，此前简易门诊的价格为1元，就诊者多是老病号或者一些做简单验血常规、快速测血糖的。不过，按照这次医改方案，医院普通门诊的收费是三级医院17元、二级医院12元，简易门诊也包括其中。能够报销10元，因此，三级医院的简易门诊只需要7元，而二级医院则只需2元。方便门诊费、普通门诊诊察费、普通门诊中医辨证论治全额列入医保基金结付范围。除个别项目外，改革后医疗服务项目医保支付比例保持不变。假设某医疗服务项目单价10元，本轮医改

17、后单价提高到20元了。那么如果原来的报销比例是80%，那么改革后报销比例还是80%，即原来个人付2元，报销8元，改革后就是个人付4元，报销16元；如果原来是全报销的，那么改革后还是全报销，20元全都不需要个人支付。如果某项目医改前为“全自费”项目，改革后仍然由个人全额支付；如果该项目原本是“全报销”项目，改革后还是由医保基金全支付。调整后，普通门诊诊察费全额纳入医保报销， 副主任医师、主任医师门诊诊察费（中医辨证论治）医保基金结付比例维持80%不变。届时，患者就诊时挂一个副主任医师以上的专家号，诊察费将由医保基金承担80%、患者个人负担20%。另外，享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家诊察费医保

18、基金结付比例调整为60%。超声多普勒引导下痔动脉结扎术医保基金结付比例调整为70%，细胞因子活化杀伤(CIK)细胞输注治疗医保基金结付比例调整为85%。床位费支付标准拉开差距 护理和特殊护理费纳入医保床位费支付标准按定额支付，不同等级医院适当拉开差距。医保最高床位费结付标准由原35元/床日分别提高至三类医院45元/床日、二类医院40元/床日、一类医院36元/床日，医保基金结付比例不变。此次医保政策调整，取消了护理和特殊疾病护理原个人负担的10%，全额列入医保基金结付范围。门诊特定项目特殊人群（如透析）医疗费用中，个人负担水平总体不增加。建立居民医保门急诊统筹报销制度，今后，参加医保的居民，除了

19、住院可以报销外，到门诊、急诊就诊也能报销查费（含挂号费、药事服务费）：普通门诊诊查费调整为10元/次，急诊、留观诊查费调整为15元/日，专家门诊诊查费调整为：副高15元/次、正高20元/次、市级名中医30元/次、省级名中医40元/次、国家级名中医70元/次。方便门诊按普通门诊诊查费执行。住院诊查费调整为15元/日。儿童（14岁以下）门急诊诊查费、住院诊查费在以上相应诊查费基础上增收2元/次。对按规定调整后的诊查费、护理费、床位费、治疗费、手术费等医疗服务价格，纳入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险政策规定报销。方案将我市城市公立医院医药价格改革新调整设立的普通门诊诊查费、便民门诊费纳入医保基金支付范围；对于住院床位费，以普通床位费A类3人间为最高支付标准，参保人员的实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；未实行药品、耗材“零