痛风和降尿酸治疗药物

1、痛风和降尿酸治疗药物今天是4月20日，每年一度的“420高尿酸日，关于高尿酸日的来 源可留意下午“卓正诊所”即将推出的科普文章8个问题详解高尿酸血 症,该文章还介绍了什么是喋吟、尿酸在体内的代谢、高尿酸血症和痛 风的关系、无症状性高尿酸血症治疗的指征以及饮食、生活注意事项等内 容,希望看完能让您有豁然开朗的感觉值得您的关注！Q1.痛风治疗的目标是什么？A : 2017年风湿界知名学术期刊ARD杂志提出了痛风达标治疗的策 略，文中指出,痛风的治疗目标应包括：血尿酸水平的控制、痛风石（沉 积负荷）的量减少/消失、疼痛减轻、预防/杜绝再次发作、防治合并症。Q2.痛风不治疗会有什么后果？A:痛风的急性

2、发作疼痛剧烈，来去如风，所以患者往往也更注重急 性期的抗炎止痛，而事实上，痛风缓解期/慢性期血尿酸水平的控制和合并 症的防治才是治疗的重中之重。如不规律控制血尿酸，痛风易复发，反复 发作后，可累及多个关节，并导致关节畸形。高尿酸血症除了可能引发痛 风外，还与肥胖、高血压病、冠心病、高脂血症、脂肪肝和糖尿病等代谢 相关疾病有密切的关系。少数患者以肾结石起病，可有腰痛、血尿等症状, 严重者还可引起肾功能衰竭、肾小球局灶节段硬化、肾间质纤维化等病变。 越来越多的证据表明，高尿酸血症会加速肾功能衰竭的速度。简而言之，如果痛风长期放任不管，那么则有可能会损伤身体的重要脏器心脏 病、糖尿病、脂肪肝、肾衰竭

3、都不会缺席！Q3 .痛风急性期抗炎就是使用抗生素吗？A:中国痛风的治疗确实有待进一步规范。痛风的发病机制，是血尿 酸水平骤升或骤降引起的尿酸盐结晶不稳定所致的炎症，与细菌感染没有 半毛钱的关系，所以，在痛风急性期的治疗中应用抗生素，绝对是抗生素 的滥用！中国痛风治疗现状确实值得我们担忧，时至今日，资讯高度发达, 循证医学依据随手可得，然而还有不少医生治疗痛风急性期，还是立足于 抗生素+地塞米松，这种做法我竟然无言以对。地塞米松属于糖皮质激素 类药物，糖皮质激素确实是痛风急性期治疗药物之一，但是，地塞米松属 于长效激素，在痛风急性期治疗，我们更推荐选择中效的泼尼松、泼尼松 龙、甲泼尼龙。因此抗生

4、素+地塞米松”的做法，如果下次有医生这样 给你处方，除非有特殊原因，清坚决的sayNO !Q4.痛风急性期治疗的正确打开方式是什么？A:如上图所示，痛风急性期的治疗，常用的药物包括非笛体类抗炎 药（NSAIDs ）、秋水仙碱、以及激素。NSAIDs类药物，也就是我们日 常常用到的双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等药物。糖皮质激素我们在 上文已经说过了，一般选择中效的泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，也可以 考虑针剂的激素单剂治疗。急性期治疗的选择取决于患者现在存在的共患 病、过去治疗的疗效以及患者的选择。根据患者的症状、起病时间、累及 关节数目决定单药还是双药联合使用。对于无基础疾病的患者，一般可以

5、采用NSAIDs或秋水仙碱作为首选药物，如存在肾功能损害，则应优先考 虑使用激素治疗。Q5.有些痛风迁延不愈或较难控制怎么办？A:一般典型的痛风，如累及大拇趾关节或踝关节，只需使用上述介 绍药物中的一种药。效果不佳时可以在三种药物之间换用另一种药物或者 联合两种药物治疗，但激素和NSAIDs同时使用因为会增加消化道溃疡和 出血的风险一般不建议联合用药。对于难控制的急性发作，国外有白介素-1受体阻滞剂如阿那白滞素 或卡那单抗可以选择，但在中国上述药物并未上市。对于实在难控制的急 性痛风发作，有部分的文献报道/实际上我们临床中也会用到，可以考虑使 用生物制剂TNF-a抑制剂进行控制。Q6.秋水仙碱

6、很毒吗？A:中国秋水仙碱药物说明书推荐的使用剂量是：急性期成人常用量 1.一次1 mg ,一日3次，症状缓解过后酌情减量或2.每1 - 2小时服0.5-1mgz直到关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐。按说明书的用量，实际 上已经超量了，自然副作用很大，很毒研究早已证实，小剂量使用秋 水仙碱，与大剂量使用治疗效果（正作用）相同，但副作用却大大减少。 秋水仙碱用药的正确姿势应该是：1 .应该在起病24小时内，最迟不超过 48小时内服用负荷量1 Qmg , 1小时后再服0.5mg ,第三次药在12小时 后服用，剂量为0.5mg每天一次或每天两次;或2.临床中第一种用法患 者记起来往往比较吃力，为了方便患

7、者更好的遵从医嘱，我们也会建议起 始用量为0.5mg ,-B 3次用药，症状缓解后减量停药。秋水仙碱在中国 由于错误的用法已经在民众中被妖魔化了，实际上，应用得当,秋水仙碱 是一个非常好的药物。在美国只有一个秋水仙碱生产商的品牌获批使用， 据报告FDA批准的产品的成本为每片4.30美元，折合人民币27元一片。 而在中国这么物美价廉的药物，竟然就被妖魔化了而被大众拒绝使用。Q7.痛风降尿酸治疗的目标是多少？有什么药物可以选择？A:痛风的病因是高尿酸血症，因此治疗的最重要的靶点是控制尿酸。 通过生活方式干预及药物治疗，我们把血尿酸水平长期控制到目标值（根 据个体情况为360或300pmol/L ）

8、以下，就可以逐渐把关节腔内的尿酸 盐结晶溶解，当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后，我们继续使血尿 酸水平持续达标不产生新的结晶，那么，痛风就可以不再发作了。Q8.降尿酸治疗有什么药物可以选择？A:欧美的痛风指南和管理推荐，首选黄瞟岭氧化酶抑制剂（别瞟醇或非布司他）,次选丙磺舒，也可以联合用药。而中国和日本的指南则推 荐抑制生成及促尿酸排泄药（苯溪马隆）均是一线用药。Q9.别噂醇有什么优缺点？A:别瞟醇是最经典的降尿酸治疗药物，优点是经济实惠，作用效果 确切,剂量可调控,根据个体耐受性,从100mg/D到600mg/D调整药 物用量。缺点是该药存在一定的肝肾功能损害的风险，但这并不是我们所 担

9、心的，只要规律监测，别瞟醇所致的肝肾功能损害属于可控范围。我们 更为担心的,是别喋醇的严重过敏现象,约2%的人对别瞟醇过敏，其中 1 %属于严重过敏，严重者可出现Stevens - Johnson综合征（SJS ），甚 至威胁生命。然而，得益于医学的发展，现在欧美、香港及笔者所在的卓 正诊所，均要求使用别瞟醇前需检测HLA - B*5801基因，预期判断患者 用药可能出现的风险，大大提高了用药的安全性。不过,需要指出的是， HLA - B*5801基因筛查正常也并不能完全排除SJS的风险，有HLA - B*5801基因筛查正常但发生SJS的文献报道。QiomE布司他有什么优缺点？A : 201

10、3年非布司他在中国上市，具优点是降尿酸治疗疗效确切，优 于别噪醇和苯溪马隆。而且，对肾功能损伤更小，SJS的风险也低于别噪 醇。说到缺点,现有的研究中,关于非布司他的不良反应，有三方面比较 值得我们关注。首先，是非布司他的肝功能损害吏用非布司他降尿酸治疗导致中止治 疗最常见的不良反应是肝功能损害，非布司他治疗出现肝功能损害概率与 别喋醇相当。笔者从2013年非布司他在中国上市后就开始使用该药,在 临床研究中分析了非布司他治疗与肝功能损害的相关危险因素，并建立了 非布司他用药肝功能损害的评分体系，相关研究结果已在2017年在迪拜 举办的亚太风湿病学年会(APLAR -2017)发布。晚近，笔者又

11、进一步 在临床实践中探讨了非布司他用药肝功能损害的预防性措施，相关结果也 将在2018年在荷兰举办的欧洲风湿病学年会(EULAR -2018)上发表。 总体而言，在使用非布司他时，只要有经验的医生预先评估并采取预防措 施，合理用药，一般极少发生严重的肝功能损害。非布司他使用的第二个常见不良反应是可能增加痛风急性发作的风险。 这个问题通过规范预防性抗炎治疗可避免。非布司他使用第三个可能存在的不良反应是心血管风险，在CARES研 究发布时，笔者已撰文CARES研究解谜，如何理解非布司他的安全性？ 进行详细说明，这里不在螯述，结论是：对于大多数人，非布司他并不增 加心血管意外风险。如果患者年龄较大(

12、男性之50岁或女性之55岁)，目 以往曾有以下病史：心肌梗死、曾需住院治疗的不稳定型心绞痛、冠脉或 大脑血管再生术后、卒中、曾需住院治疗的短暂性缺血发作、周围血管 疾病、合并微血管病变或大血管病变的糖尿病，并且该患者同时在应用阿 司匹林或NSAIDs ,那么我们考虑使用非布司他时应小心谨慎，关注心血 管事件风险。非以上高危人群，则非布司他的应用不受限制。Q11 .苯漠马隆有什么优缺点？A:苯溪马隆的降尿酸治疗作用力度其实也是不错的，尤其中国人群 中，部分患者起病是由于尿酸排出的减少，对这部分患者，使用苯溪马隆 效果是不错的。但是，需要注意的是，尿路结石病史以及肾功能损害是一 线单用苯溪马隆药物的禁忌。在使用促尿酸排泄药物期间应监测尿酸碱 度，尿液PH宜控制于6.2 - 6.8之间，如尿PH过酸，应酌情使用药物碱 化尿液，在摄入足够水分的基础上，考虑碱化尿液以减少尿路结石风险。Q12.秋水仙碱