新型农村合作医疗中的农民逆向选择问题探讨由一则就诊案例引发的思考

1、新型农村合作医疗中的农民逆向选择问题探讨:由一则就诊案例引发的思考    涉及关键词：探讨 思考 选择 中的 新型 农村 合作医疗 问题 农民 逆向 发的 案例 一则 就诊 论文    新型农村合作医疗中的农民逆向选择问题探讨:由一则就诊案例引发的思考    2007-11-11 作者：徐明增 来源：中国农村研究网· 摘 要：传统的农村合作医疗模式已经不能满足农村社会的需要，逐渐被新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）所取代。在新的时代背景下，它不但继承传统合作医疗

2、的核心经营理念，而且具有传统医疗模式所不具备的比较优势。然而，制度性缺陷，相关利益群体的参与等因素，客观上容易诱发农民选择与政府假设相偏离，政策效用失效，支持农民就诊力度不足的问题。本文通过一则笔者亲历的就诊案例，结合相关政策，对新型农村合作医疗实施过程中存在、隐含的农民逆向选择问题进行了因果探讨。关键词：新型农村合作医疗，逆向选择一、案例回顾社会背景：山东省中北部一农村，农业经济发达，农民年人均收入4000元；农村医疗网络完善，均设有村级社区卫生院；不存在地方病史、环境严重污染问题。政策背景：2003年，由该市（县级）政府牵头，开始在农村地区推广新型农村合作医疗。2006年底，覆盖率达到70

3、%。2006-2007年度 市新型农村合作医疗实施办法（摘录）第十五条 医药费用报销标准（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点镇、街道卫生院和卫生所就诊发生的门诊费用（门诊辅助检查费用除外），按20%的比例在家庭账户内报销，报销额超出家庭账户的，超出部分按18%的比例报销。（四）二级以上定点医疗机构门诊费用不予报销。4000元以下报销10%，4001-6000元报销15%，6001-8000元报销20，超过8000元的报销30%。到三级以上医院住院治疗的，按二级定点医院标准的50%报销医药费，未经批准者，不予报销。（七）住院费用超过20000元的，在按照以上规定报销后，不论是否达到封顶线，超过

4、20000元以上的部分再按照40的比例报销，但再报销不得超过10000元。第十六条：参合农民就诊单位：（一）实行定点就诊制度。参合农民患病须持新型农村合作医疗证到定点医疗机构就诊，方可享受合作医疗待遇。（二）实行转诊制度。参合农民到市内各定点医疗机构就诊、住院不需要办理转诊，但到三级定点医疗机构就诊需要按规定办理转诊手续。就诊过程：2005年春节前夕，笔者的一位亲属，左眼瞳孔边缘因有一白色斑点，妨碍正常生活，经县中医院（定点医疗二级机构）确诊为“胬肉”，需采取手术切除“胬肉”措施才能遏制病情蔓延。经院方初步估算，此次就诊手术、医药及一周住院费用总计1600元左右。出于对健康的考虑和笔者本人的就

5、医经历，在笔者建议下，患者（因中医院以有条件接诊“胬肉”这类病情，不同意转诊，未办理转诊手续）到该县所属地级市某著名眼科中心（市三级定点医疗机构）就诊。经确诊病情一样，但手术及医药费等总计400元，无须住院治疗。结果，患者最终在远离户籍所在地35公里外的眼科中心就医，一周后康复。外加交通、住宿费用等200元，此次就诊花费共计600元左右。如果在当地中医院就医，按照4000元以下10%的报销比例，1600元报销160元，患者自付1440元；但在眼科中心，总计花费的600元。因为此次就诊是在未办理“转诊手续”，在二级以上定点医疗机构的门诊，按照我市规定，所以此次医疗花费不予报销。但作为一个农民，还

6、是明白1440元到底比600元多花费多少“血汗钱”。二、新型农村合作医疗制度概况新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。基于传统农村合作医疗制度最大的不同在于：一、它以大病统筹为主；二是合作基金由中央和县财政转移性支付共同承担一部分，以保证医疗保障金的充足。农户基本做法：自愿参加合作医疗的农户，以家庭为单位，按照每人每年10元缴纳合作医疗资金，同各级政府每人每年补助的20元一起形成合作医疗基金；参保农民每次到县（市）内各定点医疗机构就诊时，持合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用。三、诱发农民逆向选择的因素分析

7、制度的本质是为社会运行过程中的参与主体提供一套行为准则，引导、规范社会系统的相关层次，有关部分，参与个体，以正确的目标为导向，通过发挥各自正确的功能，最终推动社会秩序的有序、有效、稳定运作。新型农村合作医疗制度的实施，是以改变当代农民医疗困境，扶助农村弱势群体，保障农民身体素质，缩小城乡医疗卫生差距，解决农村居民“因病致贫，因病返贫”问题为目的的农民医疗自愿互助救济制度。在农民自愿参保的前提下，制约新型农村合作医疗制度实施效果，诱发农民逆向选择的过程因素，可以从给付结构、政府信誉、定点医疗机构、参保农户4个主要方面分析：（一）给付结构不合理 新型农村合作医疗的给付结构，直接决定了看病农民医疗花

8、费报销比例，直接影响农民就诊倾向，从而对农民参保意愿起到了制约或者促进作用。表1 市“新农合”最高医疗费区间支付分布表医疗费区间40004001-60006001-80008001-2000020001-33250报销比例10%15%2030%40报销40030040036005300自付36001700160084007950累计报销4007001100470010000（max）累计自付3600530069001530024750累计支付4000600080002000033250累计自付比例90%88.3%86.3%76.5%69.9%1、农户承担绝大部分医疗费用按照现行的合作医疗给付机

9、制，参保农民就诊报销比例普遍较低。就全国说来，报销比例一般在30%-50%；如果再结合地方财政状况和具体实施政策的灵活性，很多地区根本达不到这一比例。依笔者所在的家乡为例，按照规定经测算，农户个体自己承担的最高“累计自付比例”（见表1）基本在80%左右。随着国家工业化的推进，如今由于环境恶化，农村地区身患“癌症”这类恶性病症的病人呈上升趋势。因为花费太大而无力承担巨额医疗费用，一般农民对待这种“灭顶之灾”的方式就是“无奈、无助地看着病人离世”。由此可见，即使“大病统筹”，对于恶性病症的报销比例还是较少。参保农民自付比例，自付金额过大，“杯水车薪”，虽然不是无效，但收效甚微。这对于花费较大的恶性

10、病症的治疗，不能起到有力的外部救济的目的，尤其是对于一些农村社会弱势群体、中西部落后地区的救助效果不明显，所以对于农民“因病致贫，因病返贫”的现象，此种给付结构并不能有力地根本遏制。2、农民基本医疗需求满足程度改善不明显由于给付结构不合理，自付比例过高，因此对于农民眼中那些所谓的未危及生命的“小病”治疗，并不能得到有效补贴，从而直接影响了农民基本医疗健康需求的满足。按照笔者所在县市的规定，到乡镇级以下定点医疗机构就诊，“20%的比例在家庭账户内报销，报销额超出家庭账户的，超出部分按18%的比例报销。”比如，一盒“快克”的市场价是10元。农户如果看病抓药，按照规定可以报销2元。但按照农民的“惯习

11、思维”，8元的医疗花费，对于生存在粗放环境下，以农为生的农民是很不划算的；况且这类小病是可以凭借不花钱或者花很少钱的“偏方”治好的；即使不看医生，尚且还有“扛一扛”就可能康复的概率存在。过程激励理论认为，人的行为=效价 X 期望概率。效价是人们对未来的预期收益的价值判断，期望概率是指行为付出后，收益获得的可能性。给付结构不合理，小病补助很少，刺激作用不明显，不想主动医治；大病无力医治，从而引发一些农村老弱病残等弱势群体参保意愿的极大降低。客观上，一方面出现“弱势叠加效应”，最应该得到救助的弱势群体得不到应有的救济；而另一方面，有实力的参保群体，却会得到更好的社会福利外部支持。结果，新型农村合作

12、医疗的初衷有可能“事与愿违”，目标与手段脱节。现在重新推行新型合作医疗制度的社会目的是，通过这种互助性补贴，改善农民的医疗状况，提高全民的身体素质。然而，现行的低报销给付比例，对改善农民基本的医疗需求满足的激励性引导作用，的确是收效甚微。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病没有医治而扛成大病”的。为卫生投入绩效的角度权衡，对大病的干预所获得健康效果远不及对常见病和多发病及时干预。（二）受益群体的利益权衡根据不同的层次划分标准，农村居民可以划分不同的类别，居于不同立场的人群也就有不同程度的利益需求。那么，生活在同一社会制度系统内不同

13、的群体之间，就有存在利益冲突的可能性。农村居民，在新型合作医疗制度下，有健康群体和体弱多病群体，年老群体和年轻群体，富裕群体和贫困群体之分。归根结底，这种二元对立的群体，都可以划归医疗低风险群体和高风险群体两类。显然，站在一个理性“经济人”的立场，任何人也会主观权衡不同参保群体的“成本-收益”比例关系。很明显，主观评价比例大于“1”的低风险人群，是不会倾向于与小于“1”的高风险人群“为伍”的。农户参保意愿的差异，一是容易导致低风险人群参与率低，结果直接影响合作医疗基金基数的稳定和充足；二是客观上造成新的社会福利不均等，高风险群体得不到有力的外部支持，政策作用得不到有效发挥。互助救济制度，很大程

14、度上具有社会救济的作用。社会救济的目的，是平衡财富收支差异，实现社会福利的共享。新型农村合作医疗制度，原则上采取的是农户自愿的方式，这与社会保险的强制性原则是违背的。政策的强制性与现代政治民主的发展趋势似乎背道而驰。但无论从理论上推理，还是历史实践经验看来，民主的使用，也并非是“放之四海而皆准”，没有适用前提的。我国政府之所以在自愿的前提下推行“新型农村合作医疗”，最主要是因为中央政府出于防止地方政府以此为借口，加重农民负担，遏制农村滥收费的考虑。制度经济学认为，制度是影响经济发展的重要因素。制度性缺陷，会导致政策性经济效率的损失。政策制度之所以具有强制性，就在于它从社会利益的角度考虑社会平等

15、问题。这种强制不是不讲民主，不是缺陷，而是民主的要义，社会经济的促进因素，推动因素。在现今中国的发展阶段，全民还没有形成自觉自愿，扶危济困的社会格局。这样的背景，客观决定了对这项旨在改善农村医疗状况的互助救济制度，需要采取政策性强制的推进措施。（三）政府的信誉风险各级政府是政策推广的执行者，一项政策能否发挥理想的效果，直接取决于政府的执行力度好坏。地方政府的信誉和形象，其行政行为直接决定了其公信力，从而影响着民众对其工作的认可度、支持度。特别是在中央和地方政府实行分税制的财政政策下，政府牟利性的特征就更加明显，其利益与农民利益也逐渐呈现分离化倾向；除此之外，以前在农村挂着“合作”二字搞的合作社

16、，合作基金的失败教训，在农民心里留下了阴影，让农民对政府形象打了折扣；在加上一些基层领导干部素质问题等，这些时代和历史因素对政府形象的打击，客观上影响了政策的实施力度和实施效果。博弈论中“纳什均衡”的模型，很好地为我们展示了政府信誉与农民行为之间的博弈关系。两者的不同组合，产生里迥异的利益格局。表2 政府与农民的博弈模型农民政府无信誉信誉不信任（不参加）-6，-60，10信任（参加）-10，010，10作为政策的推广主体，政府在过程中有两种选择倾向，即关注社会责任，注重政府信誉形象的建立，和忽视社会责任，轻视政府信誉形象的建立；对应的农民也有两种行为选择倾向，即信任政府而参保，和不信任政府而不

17、参加合作医疗。根据选项，双方各有4种不同行为组合模式。根据博弈利益格局，当两者相互信任，相互配合是相互利益最大；任何一方在对方不信任的格局下，损失最大。作为一个理性的人，根据管理学的“最大后悔值最消小化”原则，在政府与农民缺乏相互信任机制的假设下，给定政府没有信誉的情况下，农民的最优战略是采取不信任的不参加态度；给定农民没有信誉的情况下，政府的最优战略是也是不信任，消极推广。结果，双方均选择“不信任”对方的占优策略。事实上，这种占优战略也是“纳什均衡”。从社会福利的角度考虑，这种消极无为的行为倾向产生了“个体理性导致集体非理性”，社会福利缩小的结果。由此可见，作为社会的管理者，政府信誉形象在被

18、管理者中具有至关重要的作用。在现代这个讲求“合作双赢”精神的时代， 政府服务角色的重新定位，不仅关系到自身执政地位的牢固，工作效率和效果的提升，更关系到社会利益群体的基本需求的满足。如果政府服务不到位，农民很明显倾向不参加的“逆向选择”行为，结果双方觉得不到最好的利益实现。（四）定点医疗机构的道德风险在一个讲求“效益”的年代，定点医疗机构也在转型的过程中面临角色定位的问题。定点医疗机构疗效和收费公开、公正、公平的程度，在农村居民获取足够权衡信息的情况下，客观影响了农民参加合作医疗的积极性。1、定点医疗卫生机构利用新型合作医疗进行政策创收，从而引发“重治轻防，小病大医”的医疗道德风险。笔者所属的

19、上述案例中，一项400元就可治愈的病症，却开具1600元的医疗开支，足以证明定点医疗机构的道德风险。在信息不对称的情况下，患者处于信息的劣势地位，可能会遭受信息蒙蔽，以及因信息缺失直接导致的医疗疗效好坏和医疗花费的大小问题；在获取更加充分信息的情况下，一旦患者信息获得相应补充，认识到自己被欺诈经历，患者逆向选择的倾向将更加坚定。随着群体信息“传染效应”的发挥，定点医疗的负面影响将会更加深远，农民逆向选择倾向更加明显，间接制约了新型合作医疗的持续、健康、有力的发展。2、定点医疗机构和医院转诊制度的确立，一定程度上阻止了患者自由选择就医地点和医生的权利。相比私立医院、区域以外的医院、医生，定点和转

20、诊制度的确立，客观上为区域内的定点医疗机构及其医务人员，处于医疗系统的垄断性优势地位提供了政策支持。这种优势地位，限制参保农民进行信息获取，权衡得失的自由选择权。笔者所属案例中，由于政策性限制，即使患者在比较区域内各家定点医疗机构的基础之上，也难免处于就医的被剥削的地位。改善定点医疗机构和医护人员可能利用政策性的垄断优势，谋取不合理利益的行为，关键在于授予参合农民自由选择医疗机构的权利，合理引导医疗机构接受政府监控下的市场竞争的考验。“新农合”政策采用“定点就诊制度”，是本着规范就医秩序，合理分布医疗资源的社会目的。但这种政策性规定，在市场化环境下，从长远来看不利于社会平等竞争，不利于医疗效率提高，不利于维护患者利益。作为一个理性的“经济人”，如果当地医疗环境和质量符合患者的健康需求，他是不会舍近求远，倾向于报销范围之外、完全自付的“逆向选择”。四、小结新型农村合作医疗，采取的自愿的原则，这客观上为农民的逆向选择提供了制度性基础。给付结构的不合理，影响了农村居民的医疗报销比例；相关利益群体的利益矛盾，直接导致参保农民的意愿，合作基金的稳固；政府信誉的缺失，导致农民对政策的认可和支持力度不够；定点医疗机构的确立，引发农民对其不信任感。上述因素，客观上造就了农民“逆向选择”环境，违背新型农村合作医疗的互助救济，增强农民体质的最终目的。除此之外，宣传