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文档简介

1、接受境外制药厂商委托加工药品备案表                                               &

2、#160;         编号：药品通用名中文： 药品商品名  英文： 剂型  规格  包装规格  加工数量  委托方所在国家（地区）  委托方 名称  地址  受托方 名称  地址  加工期限  备注  受托方（负责人签字）：

3、  公章：                                               

4、60;            日期：                 此栏由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写：   备案日期 ：              &

5、#160;                              （签章）本备案表一式两份。承诺书委托方法定代表人： 有效身份证件名称及号码：  联系电话： 受托方法定代表人： 有效身份证件名称及号码：  联系电话： 承诺事项 我（们）保证：     1、遵守中国的法律法规及有关规定。     2、所有资料真实有效，有据可查。     3、委托加工产品不涉及侵犯他人合法权益。     4、委托加工产品全部出口，不在中国境内销售。     5、如有违规行为，愿意承担相应的法律责任。  受托方法定代表人签名：&

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