心肌肌钙蛋白I对心内直视手术心肌损伤判定价值

1、心肌肌钙蛋白I对心内直视手术心肌损伤判定价值 作者：郭训，刘琴湘，岑欢，邵兵，胡宁东，周海波 【摘要】 目的 探讨心肌肌钙蛋白I(cTnI)对心内直视手术心肌损伤的判定价值。方法 40例心脏瓣膜置换手术患者随机分为两组，冷晶体停跳液组(A组)，温血停跳液组(B组) 每组20例，分别于围术期多时点采取中心静脉血，测定血清cTnI、CK及CK-MB的水平。结果 术前两组的cTnl、CK及CK-MB水平均在正常范围，开放主动脉后l h至术后24 h达峰值，其后缓慢下降。术后24 h、48 h温血停跳液组cTnI水平明显低于冷晶体停跳液组(P0.05 1.2 方法 1.2.1 麻醉和CPB 全部患者术

2、前肌注吗啡 0.2 mg/kg,东莨菪碱0.3 mg,均采用咪唑安定0.2 mg/kg、维库溴铵0.10.15 mg/kg、芬太尼5 g/kg静注诱导，经口明视气管插管。锯胸骨前、CPB前追加芬太尼和维库溴铵，间断吸入异氟烷维持麻醉, 芬太尼总用量40 g/kg。术中动态监测血压、中心静脉压（CVP）、激活凝血时间(ACT)、血气、血生化和尿量、红细胞压积(Hct)等。CPB采用Stockert S型心肺机，Dideco膜式氧合器行平流灌注。 1.2.2 心肌保护方法 A组：阻断升主动脉后经升主动脉根部灌注4晶体含钾停跳液(K+ 20 mmol/L)1015 ml/kg，其后每20 min灌注

3、一次，剂量减半(K+ 10mmol/L)，同时心包腔内放置冰屑以保持心肌全层深低温，及时左心引流使心肌在低负荷下停跳。B组：阻断升主动脉后经升主动脉根部(AVR者行主动脉切开顺行灌注)灌注温血(3032)含钾停跳液(血：停跳液=41，K+20 mmol/L)，灌注速度为150200 ml/min，首次灌注量为1015 ml/kg，心脏停跳后每20 min30 min灌注一次，剂量减半(K+ 10 mmol/L)。 1.2.3 检测指标 两组患者分别在术前、开放主动脉后1 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后168 h 6个时点从中心静脉采取血样测定血清CK、CK-MB和cTnI水

4、平。CK、CK-MB测定使用北京九强公司提供的试剂盒，采用比色法日立7170自动生化分析仪定量测定，CK标准值为25200 U/L，CK-MB标准值为025 U/L。cTnI测定使用天津九鼎生物制品研究所提供的试剂盒，采用放免法(RIA) Access全自动微粒子化学发光免疫分析系统定量分析测定，cTnI标准值为0.1 ng/ml。由于CPB血液稀释程度不断变化，为排除CPB中血液稀释因素对测定值的影响，所有测定指标按如下公式校正：校正值=（术前Hct实测值）/采样时Hct。1.3 统计分析 所有试验定量测定指标用均数标准差( s )表示，用SPSS10.0软件包处理，组内比较用配对t检验，组

5、间比较采用团体t检验， cTnI峰值浓度与主动脉阻断时间的关系做直线相关分析，以P0.05表示差异显著，P0.01表示差异非常显著。 2 结 果 A组和B组CPB时间分别为(115.345.67)min及(118.842.41)min，主动脉阻断时间为(76.521.25)min和(72.6523.37)min，两组无显著差异。 CPB前CK、CK-MB、cTnI均在正常范围内，术后均有不同程度的升高，至术后168 h均恢复至正常，各指标变化见表2。表2 两组CK、CK-MB（U/L）及cTnI（ng/ml）浓度变化 （略）注：与术前比较， *P0.05，*P0.01；组间比较，#P0.05，

6、#P0.05)。两组CK- MB开放主动脉1 h迅速升高达峰值，其后逐渐下降，至术后168 h恢复至正常,开放主动后1 h两组之间血清CK-MB水平有非常显著性差异(P0.01)。两组cTnI开放主动脉后1h迅速升高并于术后24 h达峰值，其后逐渐下降，至术后72 h温血停跳液组cTnI恢复至正常水平，冷晶体停跳液组至术后168 h才恢复至正常，术后24 h及48 h，两组血清cTnI水平有非常显著性差异(P0.01)，术后72 h两组血清cTnI水平有显著性差异(P0.05)，血清cTnl与主动脉阻断时间两变量间为正的直线相关(r=0.8243，P0.01)。 3 讨 论 心肌酶是诊断缺血性

7、心肌损伤,特别是急性心肌梗死必不可少的重要指标,一直CK-MB曾被认为是“金标准”2。但随着时间的推移,酶学指标越来越多地暴露出它的不足，由于CK、CK-MB并非心脏特有，也存在于骨骼肌、平滑肌等组织的细胞浆中，除心肌损伤外，骨骼肌的损伤、电击复律、溶血、胸部创伤等均可导致CK、CK-MB等心肌酶不同程度的升高,此外麻醉、低温、血液流变学变化也可使CK-MB增高，使其对心肌损伤诊断的特异性降低3。肌钙蛋白是一组与横纹肌细胞相关的结构蛋白质，由三种特异性亚单位构成，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白T及肌钙蛋白I。1987年英国Cummins等首先报告测定外周血cTnI诊断急性心肌梗死，引起国内外学者广泛注

8、意4。近年来对cTnI 的大量研究证实5,其具有高度的心肌特异性和敏感性,其特异性可达100，敏感性在96.6以上，均高于cTnT，而后者与骨骼肌的生理及病理状态时的cTnT有交叉反应，对cTnT的特异性测定也有一定的局限，放免测定中cTnI与其骨骼肌同型物仅有0.1%0.2 %的交叉反应，而cTnT和骨骼肌的交叉反应可高达6.8 %100 %6。 本试验发现围术期血清CK、CK-MB浓度的动态变化趋势基本一致，但A组高于B组，cTnI在术后24 h、48 h、72 h A组均显著高于B组，B组在术后72 h恢复正常，而A组在术后168 h才恢复正常，提示心肌再灌注后B组的损伤明显轻于A组，进

9、一步证明温血停跳液由于血液能为缺血的心肌提供氧及其它营养物，红细胞和红细胞膜含有许多种酶，利于氧自由基的清除7，从而其心肌保护效果明显优于冷晶体停跳液，证实了cTnI反映心肌损伤的特异性。cTnI不仅能判定心肌损伤，而且能准确评估心肌损伤程度。 本试验还显示cTnI峰值浓度与阻断主动脉时间呈正的直线相关，提示心肌缺血时间是造成心肌损伤的主要决定因素，而CK-MB峰值浓度与阻断主动脉时间不存在直线相关，说明CK-MB判定心肌损伤的灵敏度和特异性不如cTnI，作为心肌损伤的指标，其特异性不高。cTnI对心脏手术围术期心肌损伤判定的敏感性和特异性均优于CK、CK-MB。cTnI是诊断心脏手术围术期心

10、肌损伤敏感的特异指标，在血中出现早，心肌细胞损伤后58h 外周血中出现cTnI 升高8，具有心肌特异性。cTnI还可作为研究心肌保护的标志物，可用于围术期心肌保护效果的评估和患者预后的判断。cTnI与心肌损伤的定量关系，我们将进一步研究。 【参考文献】 1Mair J. Cardiac troponin I and troponin T：are enzymes still relevent as cardiac markersJ? Clin Chim Acta,1997,257(1):99-115.2Wallach T.Acute myocardial infarction.Wallach J

11、.Interpretation of diagnostic testsM.ed 6.Little:Brown and Company,1996,8.3Adams JE.Abendschem DR，Jaffe AS.Biochemical markers of myocardial injury：is MB creature kinase the choice for the 1990sJ? Circulation，1993,88:750-763.4Cummins B,Auckland ML,Cummins P,et al.Cardiac specific troponin I radioimm

12、unoassay in the diagnosis of acute myocardial infarctionJ. Am Heart J,1987,113(6):1333-1344.5黄新冲,曾因明. 体外循环中心肌保护措施的评价J.国外医学麻醉与复苏分册,2001,22(5):294-296.6Cummins B,Cummins P.Cardiac specific troponin I release in canine experimenal myocardial infarction:development of a sensitive enzyme- linked immunoassayJ.J Mol Cell Cardial,1998,1