流产和宫外孕

1、早 产 premature delivery 早产 (premature delivery )定义：妊娠满28周至不满37周间分娩，新生儿体重在1000-2499g之间者。占分娩总数的5%15%早产对新生儿的影响 新生儿称早产儿，体重50ng/ml为阳性,则提示胎膜与蜕膜分离, 有早产的可能.若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达95%。早产的预测早产的预测 漏斗宽漏斗宽漏斗长漏斗长宫颈长度宫颈长度 超声超声: 测量宫颈管长度及宫颈内口形态测量宫颈管长度及宫颈内口形态预测预测临床表现及诊断 1.诊断依据 (1)妊娠28周后37周前出现子宫收缩，由不规则宫缩向规则宫缩发展 (2)有少许阴道流

2、血或血性分泌物 (3)宫颈管逐渐消失，随后宫口扩张临床表现及诊断 2.分类诊断 （1）先兆早产 规律或不规律宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短 （2）早产临产 4次/20min或8次/60min，宫颈展平80，宫口扩张1cm临床表现及诊断 3.鉴别诊断 妊娠晚期生理性子宫收缩（不规则、无痛性、不伴宫颈管消退）预防1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防胎膜早破2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重3、宫颈内口松弛者妊娠14-18周行宫颈内口环扎术四、治 疗 原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口1616次/min /min 尿量25ml/h25ml/h 拮

3、抗剂：10%GS 10ml + 10% 10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv10ml iv四、治 疗药物治疗：（一）宫缩抑制剂3 3、阿托西班：其抗早产的效果与利托君相似，但其副作用少，在欧洲国家广泛使用。四、治 疗药物治疗：（一）宫缩抑制剂4 4、钙拮抗剂： CaCa2+2+ 内流, ,抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A A瓣狭窄 慎用：与MgSOMgSO4 4 四、治 疗药物治疗：（一）宫缩抑制剂5、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：A导管提前关闭- 肺A高压 抑制胎尿形成 - 羊水减少 应用指

4、征：其他治疗无效，孕34周前 四、治 疗 （二）控制感染 （三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，也减少脑出血、坏死性小肠炎。 地塞米松6mg，im，q12h，共用4次四、治 疗分娩期处理 1、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 肌注 常规会阴侧切 2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异 常者CS 术前评估胎儿存活可能性 流流 产产abortion 流产(abortion):根据流产发生时间的不同分为：根据流产发生时间的不同分为： 早期流产(early abortion):晚期流产(late abortion): 概念概念病因1染色体异常: : 早期流产，染色体异常占 50%-60% 染色体

5、数目异常 染色体结构异常病因2.母体因素 ： 全身性疾病 生殖器官疾病 内分泌失调 创伤刺激 免疫因素病因3.父亲因素：4.环境因素： 烟、酒、 咖啡、毒品、 放射线 有害化学物质、 早期流产 8 8周流产：绒毛发育不全易与底蜕膜分离流产物多完全排除出血少8-128-12周流产：绒毛发育茂盛与底蜕膜联系牢固流产物不易完整排除出血多 晚期流产1212周流产：胎盘完全形成先腹痛排出胎儿、胎盘 病理临床表现临床表现 流产的主要症状：停经、阴道流血、腹痛 早期流产：特点是腹痛出现在阴道流血之后 晚期流产：特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血 。体征:流产的临床类型、诊断及处理流产的临床类型，实际上是流

6、产发展的不同阶段 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 先兆流产threatened abortion诊断：1.停经史,流血少,腹痛轻或无。 2.妇科检查宫口未开,未破膜,子宫大小 与停经周数相符,妊娠物未排出。 3.B超示胚胎存活，先兆流产threatened abortion处理：1.休息，酌情用药并严密观察 2.人工流产或引产。难免流产inevitablle abortion指流产不可避免诊断: :1.1.难免流产inevitablle abortion处理:1. 不全流产incomplete abortion 诊断：1.妇科检查宫颈口已扩张,部分妊娠物嵌 顿于宫口,子宫小于停

7、经周数。 3.超声示宫腔内有 不全流产incomplete abortion处理：1. 。完全流产complete abortion 诊断：超声示宫腔内无组织物 残留。 处理: : 。 三种特殊情况的流产稽留流产 missed abortion 复发性流产recurrent spontaneous abortion，RSA流产合并感染septic abortion稽留流产 missed abortion 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。要点1:1:宫内滞留妊娠物已死亡，妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数 小，质地不软。2:2:胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，刮 宫困难。稽留流产m

8、issed abortion 3:稽留流产的处理处理: :复发性流产 （recurrent spontaneous abortion，RSA）指自然流产连续发生3次或以上者。特点：复发性流产 （recurrent spontaneous abortion，RSA）流产合并感染septic abortion 指流产合并宫腔内感染，严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克，多由于阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等引起。流产合并感染septic abortion 要点：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有 组织物残留。处理：诊断诊断 病史 体格检查 辅助检查 宫颈功能不全的诊断辅助

9、检查 B型超声检查 妊娠试验 孕激素测定 流产临床类型的鉴别诊断异位妊娠异位妊娠 ectopic pregnancy异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5 病因etiology1.输卵管炎症2.输卵管手术3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生育技术5.避孕失败6.其他慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠

10、812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。临床表现manifestation 症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状 停经史 （68周），约有

11、2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量5

12、00ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感双合诊辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查 子宫内膜病理检查辅助诊断 妊娠实验 测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。 -HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断 孕酮测定 异位妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数10-25ng/ml之间，如果血清孕酮值大于25ng/ml，异位妊娠几率很小，如果其值小于5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。 辅助诊断 B超 超声诊断 B超对诊断异位妊娠有价

13、值辅助诊断阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人辅助诊断 阴道后穹隆穿刺 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺辅助诊断 腹腔镜检查 腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查辅助诊断子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断症状体征辅助检查输卵管妊娠的鉴别诊

14、断1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾炎急性阑尾炎黄体破裂黄体破裂卵巢囊肿蒂卵巢囊肿蒂扭转扭转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹剧撕裂样下腹剧痛痛,自一侧向全自一侧向全腹扩散腹扩散下腹中央阵下腹中央阵发性坠痛发性坠痛两下腹持两下腹持续性疼痛续性疼痛转移性右下转移性右下腹痛腹痛 下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛下腹一侧突下腹一侧突发疼痛发疼痛阴道流阴道流血血量少量少,色暗可有色暗可有蜕膜蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如经无或如经量量无无休克休克程度与外出血程度与外出血不成比例不成比例程度与外出程度与外出血成比例血成比例无无无无无或较轻无或较轻无

15、无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿蒂扭卵巢囊肿蒂扭转转盆腔检查盆腔检查宫颈摇举宫颈摇举痛痛,宫旁扪宫旁扪及包块及包块宫口稍开宫口稍开,子宫增大子宫增大变软变软举宫颈时举宫颈时两下腹疼两下腹疼无包块无包块直肠指诊右直肠指诊右侧高位压疼侧高位压疼一侧附一侧附件压疼件压疼,无包块无包块宫颈举疼宫颈举疼,触触及肿块及肿块白细胞记数白细胞记数/ / 血红蛋白血红蛋白下降下降正常或稍正常或稍低低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴

16、渗出液或渗出液或脓液脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附件一侧附件低回声可低回声可见孕囊见孕囊宫内见孕宫内见孕囊囊双附件低双附件低回声回声子宫附件无子宫附件无异常异常一侧附一侧附件低回件低回声声一侧附件低回一侧附件低回声声,边缘清晰边缘清晰治疗 期待疗法 药物治疗 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法 期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血-HCG 1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血药物疗法 化学药物治疗 条件： 无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、 无明显内出血 血-HCG 2000U 用法：甲

17、氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测： 治疗第4、7天测血-HCG ，若下降15%,重复治疗。 每周复查- HCG，至降至5U/L. B超 中药治疗 活血化瘀，消症 手术疗法指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术 （1）适应症 有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 妊娠物挤出术（

18、伞部） 输卵管切开取胚术 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠 持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。 参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。 （2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降 20%，或术后2周下降10% （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。 根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX谢 谢四、治 疗分娩期处理 1、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 肌注 常规