哮喘与慢性阻塞性肺疾病气道反应性研究

1、    哮喘与慢性阻塞性肺疾病气道反应性研究        气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征之一，是气道炎症的间接反应1。气道反应性增高存在于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和急性呼吸道感染等疾病2。辨别不同疾病的气道反应性及其程度对临床医生十分重要。我们对39名健康体检者和119例患者应用强迫振荡法连续描计呼吸阻力，直接记载累积激动剂量法3，研究哮喘与COPD气道反应性特征及其诊断符合率。对象与方法将119例患者分为两组。哮喘组80例：男35例，女45例，年龄（40&

2、#177;1）岁。为非急性发作期哮喘患者。COPD组39例：男21例，女18例，年龄（46±2）岁。为轻度缓解期COPD患者。两组诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组及COPD学组制定的诊治指南1，4。所有哮喘和COPD患者体格检查无哮鸣音，停用哮喘和COPD药物治疗24 h以上。健康对照组39名：男19名，女20名，年龄（36±2）岁。为无吸烟史、无心肺疾病和过敏史的健康体检者。应用日本Astograph TCK 6000 CV气道反应性测定仪进行检测。支气管激动剂为乙酰甲胆碱，浓度依次为0.049、0.098、0.195、0.391、0.781、1.560、3.1

3、30、6.250、12.250、25.000 g/L。首先雾化吸入生理盐水2 ml，然后从最小浓度依次吸入乙酰甲胆碱2 ml，每个浓度吸入1 min，等呼吸阻力升高至初始气道阻力2倍时，开始吸入支气管扩张剂沙丁胺醇2 min，采用强迫振荡技术，通过压力转换由微机描计呼吸阻力变化，同时直接记录支气管激动剂浓度和累积量（即剂量反应曲线）。统计学处理：数据用±s表示，组间比较采用t检验，有关资料应用相关分析。结果各组支气管激发试验前肺活量（VC）、一秒钟用力呼气容积（FEV1)和残气/肺总量百分数(RV/TLC %)，见表1。表1三组基础肺功能比较（%，±s）组别例数VC占预计值

4、百分比FEV1占预计值百分比RV/TLC百分比健康组39104.8±1.0104.9±1.6111±4哮喘组80102.8±1.573.7±1.2119±5COPD组39101.3±2.673.8±1.7121±4三组剂量反应曲线变化：三组吸入生理盐水时基础呼吸阻力（Rrs）和呼吸传导率或诱导控制值(Grs)作为参照。哮喘和COPD组吸入乙酰甲胆碱一定量时（即阈值），Rrs开始上升和Grs开始下降。但是两组Rrs上升度(Sd)和呼吸传导率下降斜率(SGrs)不同。哮喘组Rrs呈曲线样上升，吸入沙丁胺醇后迅

5、速下降，反应曲线似等腰三角形。COPD的Rrs上升缓慢，健康组吸入最大浓度的乙酰甲胆碱时，也不见Rrs上升。哮喘组Sd明显高于COPD和健康，见表2。三组Dmin和Cmin的变化：三组结果显示，Rrs上升或Grs下降反折的乙酰甲胆碱最小累积剂量和浓度（即Dmin和Cmin），在三组中显著不同，哮喘组显著<COPD组和健康对照组（P<0.001）。Dmin和Cmin相关分析表明（r =0.97，P<0.01）。 表2三组Rrs、Sd、Dmin和Cmin变化比较（±s）组别例数Dmin(g/L)Cmin(g/L)Rrs(cmH2O.L-1.s-1)Sd(cmH2O.L-

6、1.s-1)健康组3932.1±3.217.38±1.553.79±0.150.20±0.04哮喘组801.7±0.4*1.13±0.21*4.88±0.20*9.11±1.99*COPD组394.4±1.1*2.29±0.70*4.55±0.19*1.98±0.63*注：与健康组比较* P<0.05，与健康组和COPD组比较* P<0.001 诊断符合率：179例哮喘患者的Sd符合率为38%，Dmin/Cmin的符合率为87%。132例COPD组的Sd符合率为9

7、7%，Dmin/Cmin的符合率为92%。讨论本组研究采用强迫振荡技术连续描计呼吸阻力和同时直接记录支气管激动剂浓度和累积量法，避免了在“吸药”过程中的用力诱发支气管收缩及时间消耗。本法患者于平静呼吸，连续吸入多个浓度的乙酰甲胆碱，同时应用强迫振荡的方法连续记录呼吸阻力的变化，以“剂量反应曲线”表示出来，省时，可靠。气道高反应性主要分为特异性和非特异性高反应性。组胺为具有生物活性的介质，吸入后直接刺激支气管平滑肌收缩，也刺激迷走神经末梢，反射性引起支气管平滑肌收缩。而乙酰甲胆缄为胆碱能药物，吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆缄受体结合而使平滑肌收缩。本组试验应用乙酰甲胆碱，Dmin或Cmin作为

8、支气管敏感性的指标。哮喘组Dmin或Cmin明显< COPD组和健康对照组；健康对照组吸入最大浓度或累积量的乙酰甲胆碱，呼吸阻力和呼吸传导率也无明显变化；而哮喘组则吸入极小浓度或于生理盐水参照时即出现Rrs迅速上升和Grs明显下降，甚至出现哮鸣音；COPD组引起Rrs和Grs变化的Dmin和Cmin<健康对照组，但高于哮喘组。这说明哮喘患者支气管敏感性过高，COPD亦存一定的敏感性，但是明显低于哮喘患者。Dmin和Cmin在哮喘组和COPD组的符合率分别为87%和92%。提示Dmin和Cmin在哮喘组和COPD组的诊断中是较敏感和较特异的指标。许多研究表明5-7，哮喘患者中大部分有

9、气道高反应，约占 72%，充分显示出哮喘与气道反应性之间的关系不是特异的。Rrs的上升、Grs的下降和阻力上升度是支气管反应性的指标。本组研究气道反应性三组显著不同，健康对照组几乎无气道阻力上升和呼吸传导率下降；哮喘组气道阻力上升度陡峭， 而COPD组气道阻力上升度较平缓，两组比较差异有显著性。可见哮喘组与COPD组气道反应性应不同，哮喘组气道反应性显著高于COPD组6。但是Sd哮喘符合率仅38%；COPD符合率为97%。我们认为，Sd更能反映气道反应性，在哮喘的诊断中特异性很高，敏感性很低。因此临床上应用最小累积量或最小浓度Dmin/Cmin，结合气道阻力上升度可判断气道反应性特征（即气道敏

10、感性和反应性），结合临床和剂量反应曲线的特点来区别哮喘和COPD。孙铁英(100730 卫生部北京医院呼吸科)张洪胜(100730 卫生部北京医院呼吸科)李佩珍(100730 卫生部北京医院呼吸科)参考文献1，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘定义、诊断、治疗、疗效判定标准及教育和管理方案). 中华结核和呼吸杂志, 1997, 20:261-267.2，何权瀛.支气管高反应性者就是支气管哮喘吗.中华结核和呼吸杂志, 1994,17：199-202.3，Takishima T， Hida W， Suzuki S， et al. Direct-writing recorder of the dose-respense curves of the airway to methacholine. Chest， 1981， 80:9-15.4，中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案). 中华结核和呼吸杂志，1997，20：199-203.5，于化鹏, 王富强，任锦云，等.支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘及急性支气管炎气道反应性特点及意义. 中国实用内科杂志，1999， 19:217-219.6，金永堂, 陈常中, 徐迎春, 等. 支气管哮喘与气道反应性之间相互关系的分析. 中华结核和呼吸杂志