临床科室主任考核细则

1、临床科室主任考核细则（总分100分）项目基本要求主要内容标准分考核方法扣分标准一票否决廉洁自律本人或本科室有收受红包、回扣等行为发生行风办查实后予以否决医疗安全科内有定性为一、二级负完全或主要责任 的医疗事故发生医务部医学会鉴定结果下达后予以否决科室管 理（25） 分台账资料疑难病历讨论、死亡病历讨论医务部每月至少一次疑难病历讨论，每一例死亡病人 均要有讨论，查记录。医疗安全及经营质量每月一次对科室医疗安全形势及业务经营状况分析总结2医务部未组织学习扣2分广州医保医保、公医相关工作要求的落实。（参保人的住院费用的人次平均自费率不得超过 10%普通住院医疗费用记账报销：职保标 准为4500元/人

2、次；城保标准：3300元/人 次。生育住院：职保，顺产3900元/人次，剖宫产4550元/人次；）5医务部未及时反馈参保人转诊转院信息，扣1分/例；未及时反馈参保人二次返院情况，扣1分/例，未能及时通知参保人进行入院医保信息登记， 扣0.5分/分。未能把参保人医保资料归档（病 历）扣0.5分/例；全院目标控制下，未能严格 控制参保人的医疗记账费用，人均记账费用与 上个月相比，每增高1%,扣0.1分；自费用率超 标准的，每超1州口 0.1分。外出请假制度严格执行请假制度， 科主任休假1天以上离 开花都，需到医务科备案。2医务部未到医务科备案的扣1分/次。岀院病人随访要求主管医生3天内对岀院病人进

3、行随访并登记5医务部漏1人次扣0.1分5S现场管理有组织， 成效显著5S管理是医院现场管理的一项基本方式， 即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自 律。目的是通过改变整体环境面貌，促使每位员工成为有修养的人。5质控办要求科内成立 5S现场管理小组， 每天开展自查 自评自纠见医院现场 5S活动实施方案。未 按要求落实每次扣 1分，不落实扣3分。信息传达按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、 落实，信息传达及时准确， 及时掌握科内人 员的思想动态4办公室迟到、缺席（参加急诊手术及急诊抢救和履行 请假手续者除外）、会议后1-3天内必须传达到位，有时限要求的即时传达到位。未传达每 次扣2分，不及时传达

4、或传达不到位每次扣1分。医院网站、院刊投稿加强对科室对健康宣教，科室开展新技术、 新项目、特色诊疗项目、好人好事、先进事 迹等的宣传宣传办每投稿一篇加1分医疗质量（50 分）科主任是科室医疗质 量管理第一责任人。建立健全科至质量管理小组、职能明确科主任全面负责本科室医疗质量管理工 作；建立健全科室质量管理小组，职责明 确，有工作计划与工作总结、适用的制度 与规范；每月开展质量自查与教育活动， 定期监测、分析质量与安全指标的变化趋 势，定期活动。10质控办：查活动记录， 了解科主任抓医疗质量 管理的方法、措施及落 实情况无质量官理小组扣 3分；不按时活动扣 2分； 科主任抓医疗质量不到位，不落实

5、，发现医 疗问题不及时处理扣 1分诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范4医务部统计和现场检查对照各科操作规范，发现一起违反操作规范 扣1分，出现不良后果扣 4分临床路径与单病种管 理1、科室临床路径与单病种实施小组履行职 责；2、符合标准的患者入组率80%完成率 70%3、科内开展变异监测，有变异分析记录；4、定期统计分析进入临床路径患者平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与 合并症、死亡率等质量与安全指标。5、定期对执行临床路径管理相关的医务 人员和患者满意度调查。6、总结分析影响病种实施临床路径的因 素,不断完善和改进路径标准5医务部统计

6、和现场检查一项不符合扣2分核心制度落实首诊负责，专科诊疗4行风办：病人投诉，门 诊科室举报推诿或拒收病人，违反专科诊疗制度发生一 起扣2分查对制度4医务部现场检查违反一起扣2分请示报告制度5医务部统计应报告的事项：重大医疗过失行为；妨碍正 常医疗秩序的医疗纠纷；造成人员伤亡的安 全生产事故或交通事故；医疗仪器、药品等 财物失窃案件；员工刑事犯罪案件；其他有 社会影响的事件；重点病人；发现员工群体 上访苗头的，科室负责人认为需要报告的其 他事项。未报告每起扣2分，报告不及时每起扣1分；危急值报告制度4质控办、检查违反一起扣1分会诊制度：急会诊 10分钟内，普通会诊 在24小时内完成。5医务部检查

7、和各科室反 馈情况发生一次违规，扣1分。值班、交接班制度4医务部：现场检查或检 查值班交接班薄发现执行不力一次扣0.5分，值班脱冈一次扣2分医疗不良事件报告严格执行医疗不良事件、 药品不良事件及 医疗器械不良事件报告制度。 不良事件上 报（医、护、技、后）2例/季度/科5质控办、药学部、器械部统计报告不及时扣1分/次，报告不完整扣1分， 隐瞒不报扣2分。不按要求上报送少一例扣 2 分开展新技术、新项目医务部：统计每开展一项加5分危重病人转院率病案至：统计跟去年同期相比每下降 支加1分不足24小时住院病人率病案至：统计跟去年同期相比每下降 支加1分科室业务收入财务部：统计跟去年同期相比增负羽-5

8、 %加减2 分，5-10 %加减5分，0 %以上加减 10 分。科教管理 （10 分）实习带教工作安排有教学能力者担任带教工作，制定带教计划，严格实习生管理及考勤，强化带 教：主治医师每周一次教学查房、每两周 一次实习生讲座、每月两次实习生病例讨 论，加强对实习生的出科考核2科教部：查教学记录本、 实习生考勤登记、实习 生讲座、教学查房、病 例讨论登记本、出科考 核登记及考核材料查实习生考勤登记本，缺1人次扣0.5分，查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本， 缺一次扣0.5分，查出科考核登记及考核材 料，未考核或材料不完善的扣1分继续教育继续教育覆盖率100%年度合格率100% 年度统计、积极

9、参与继续教育活动，院内 业务学习科室参会率应 >80%，月度统计2科教部：统计继续教育覆盖率不达标扣 2分 年度合格率每下降1%扣1分 参会率每下降1%扣2分科室学习按医院相关规定组织科室人员进行科内各 项学习。2科教部每月一次的科室业务学习、院感学习、传染病 学习及法律法规学习及三基考试科研管理各科室在省级以上杂志发表论文数不少 于本科室中级职称以上人数的50% 。4科教部：年度统计每增加一篇加2分，减少一篇扣2分科主任年内发表论文篇加 2分凡在中华系列杂志发表论文每篇加20分区级立项加5分/1项、市级立项加20分/1项、 省级立项加30分/1项.3医疗安 全（10 分）患者安全目标落

10、实患者安全目标的措施2医务部有否应急预案计划、每月是否有演练，是否有记录，缺一项扣 1分，扣完为止。积极参与纠纷处理， 着力化解矛盾。积极配合医务科，参与纠纷调查、接待、解 释、处理。医务部1、如一般性纠纷、投诉发生后，科室负责人及 当事人积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序， 则按有效投诉处理，一次扣 1分。医务部2、如发生一般性纠纷、 投诉，医务科参与调解， 当事人及科室负责人不参与，造成处理被动， 一次扣3分。医务部3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极 参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣4分。医务部4、如发生投诉，经调查核实与事实不符，记为 无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为

11、一次有效投诉，扣 1分。院感管理（5分）建立健全临床科室感 染管理小组科室有感染管理小组，科主任为小组组长并全面 负责本科室内感染管理工作。小组成员明确自身职责，积极参加相关工作会议，保持本科室台帐 资料的完整性与延续性2感控办：检查会议记录 及科室台帐资料未按时参加医院感染管理工作会议扣1分，台帐资料未按时完成扣1分洛实无菌技术操作规 范及消毒隔离制度科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人 的隔离工作，符合隔离要求，规范使用各种灭菌 包、消毒罐，无菌技术操作符合规程2感控办：检查感染病人的隔 离执行情况，现场检查无菌 技术操作1. 未按要求隔离感染病人，扣2分2. 违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度，每一项扣1分认真执行手卫生规范科主任应指导并督促本