呼吸系统疾病4

1、 （一）概述 肺结核是由结核分枝杆菌引起肺组织渗出、干酪样坏死及其他增殖性反应的传染病。 排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源，飞沫感染是最常见方式。肺结核肺结核（二）临床表现（二）临床表现1.1.症状：起病缓，可有午后低热、乏力、食欲不振、症状：起病缓，可有午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒症状；可有咳嗽，少量盗汗、体重减轻等结核中毒症状；可有咳嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。粘液痰，不同程度咯血等。2.2.体征：早期多无异常体征，病变范围大时患部叩体征：早期多无异常体征，病变范围大时患部叩诊浊音，听诊呼吸音减低，发生广泛纤维化或胸膜诊浊音，听诊呼吸音减低，发生广泛纤维化或胸膜

2、增厚时，患侧胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移增厚时，患侧胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移位。位。（三）实验室和（三）实验室和X X线检查线检查1.X1.X线检查线检查 是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。床类型，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。（1 1）原发型肺结核）原发型肺结核 哑铃型阴影，即原发病灶，淋巴管炎哑铃型阴影，即原发病灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。和肿大的肺门淋巴结。（2 2）血行播散型肺结核）血行播散型肺结核 急性肺尖至肺底呈大小、密度和分急性肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节

3、。布三均匀的粟粒状结节。（3 3）继发型肺结核）继发型肺结核浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核。空洞性肺结核。 继发型肺结核继发型肺结核X X线表现线表现病变类型X线表现浸润型肺结核浸润渗出性结核病变和纤维增殖病变多发生在肺尖和锁骨下区，渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变空洞型肺结核空洞形态不一，多由于酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，或伴周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞；空洞经有效化疗，结核菌已被消灭，但空洞仍在，称“空洞开放愈合”结核球干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支

4、气管阻塞，洞内干酪物凝成球形病灶。80以上的结核球有卫星灶。直径多3cm干酪型肺炎多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核菌感染的患者。干酪坏死灶呈大片分布，病情急性进展，高热等中毒症状显著 2.结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核主要依据。 3.结核菌素（结素）试验 经 4872小时测量局部皮肤硬结，直径5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部有水泡、坏死为强阳性。 意义：阳性表示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性应视有新近感染的活动性结核病。成人1IU皮试呈强阳性，提示体内可能有活动性结核病灶。阴性提示未受结核菌感染外，还可见于感染在48周内

5、，机体变态反应尚未充分建立；淋巴细胞系统免疫缺陷；营养不良、各种危重患者；应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人；严重结核病亦可阴性，待病情好转，则会阳转。 7女，34岁，干咳一个月，无发热，盗汗，反复静滴头孢菌素半个也未见效，查体，T 3680C，双侧颈部均可触及黄豆大淋巴结，质软活动，双肺未闻及干湿哕音，为明确诊断，首选的检查是 A血沉 B胸部x线片 C痰找结核杆菌 D结核菌实验 E肺功能（四）（四） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1.1.诊断诊断: :根据前述的临床表现，根据前述的临床表现，X X线表现，痰结核菌检查可作线表现，痰结核菌检查可作诊断，即使无明显症状，结合胸片、痰检查及其他资料

6、也可诊断，即使无明显症状，结合胸片、痰检查及其他资料也可诊断。诊断。（四）（四） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1）原发型肺结核：）原发型肺结核：流行病学。多见于儿童和边远山区成人，为结核菌初次感流行病学。多见于儿童和边远山区成人，为结核菌初次感染。染。病变特点。多位于上叶底部、中叶或下叶上部。原发病灶病变特点。多位于上叶底部、中叶或下叶上部。原发病灶大多数较快吸收，或仅留细小钙化灶。大多数较快吸收，或仅留细小钙化灶。临床表现。症状多轻微而短暂，有低热、轻咳等。数周好临床表现。症状多轻微而短暂，有低热、轻咳等。数周好转。转。X线表现。典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋线表现。典型者由原发

7、病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大，构成哑铃样影像，称原发综合征；更常见的巴结炎性肿大，构成哑铃样影像，称原发综合征；更常见的是原发病灶吸收后，留下肺门或纵隔淋巴结肿大、钙化。是原发病灶吸收后，留下肺门或纵隔淋巴结肿大、钙化。 2）血行播散型肺结核：儿童多来源于原发性肺结核，成人多继发于肺及肺外结核。急性粟粒型肺结核。结核菌一次大量经血行播散至肺内所致。起病急，发热等毒血症状明显，X线胸片示粟粒样病灶，等大、密度均匀弥漫分布于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核。机体免疫力较强，少量结核菌分批入血播散至肺所致。发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线胸片示两肺上中部对称分布大小不均、新旧密

8、度不等的病灶。 3）继发型肺结核： 来源。主要为内源性感染，即原发性感染潜伏下来的结核菌重新繁殖所致。其次为再感染和原发性肺结核直接进展。 病变特点。多位于上叶尖后段与下叶背段，病变性质多样化。临床表现。依病灶性质、范围大小与机体反应性而定。多发生在成人起病缓慢、病程长，有低热、乏力、盗汗、咳嗽和咯血。当胸膜受累时，可有胸痛；亦有咯血为首发症状，或无症状体检被发现，病情易反复。少数类似急性肺炎表现。 3）继发型肺结核： 体征。多无异常。若病灶范围大，可有叩诊浊音，湿啰音，部位多在锁骨上下和肩胛问区。 x线表现可见浸润渗出性病灶（云雾状、边缘模糊）、干酷性病灶（密度较高、密度不均）、纤维硬结病灶

9、（斑点、条索、结节状，密度高，边界清晰）和空洞（环形透光区）、播散病灶。常以某一种为主，或多种性质病灶混合存在。 4）纤维空洞型肺结核病程长，反复进展恶化，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样改变，肺组织收缩。胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且耐药。 是结核病的重要社会传染源。是结核病的重要社会传染源。 2、鉴别诊断 （1）肺炎 （2）慢性阻塞性肺疾病 （3）支气管扩张 （4）肺癌 （5）肺脓肿（五）预防原则和措施（五）预防原则和措施 控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传播途径和增强控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传播途径和增强免疫力、

10、降低易感性三环节。免疫力、降低易感性三环节。1.1.措施措施 尽早发现并治愈涂片阳性排菌患者和卡介苗接种尽早发现并治愈涂片阳性排菌患者和卡介苗接种为两项主要措施，为两项主要措施，其中合理化疗治愈患者其中合理化疗治愈患者是控制结核病流是控制结核病流行的关键。行的关键。2.2.卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接种）接种（1 1）原理：接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力）原理：接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力（2 2）接种对象：对象为新生儿和青少年。）接种对象：对象为新生儿和青少年。（3 3）效果：接种成功（结素阳转），可减轻感染后的发病）效果：接种成功（结素阳转），可减轻感染后的发病与病情

11、，但不能预防感染。与病情，但不能预防感染。（六）治疗（六）治疗包括包括: :化疗、对症、手术治疗化疗、对症、手术治疗1.1.抗结核化学药物治疗（化疗）抗结核化学药物治疗（化疗）（1 1）化疗原则：治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程。）化疗原则：治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程。（2 2）适应证：凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、）适应证：凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X X线病线病灶有炎性浸润渗出、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均灶有炎性浸润渗出、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应证。属活动性肺结核，为化疗适应证。（3 3）抗结核药）抗结核药抗结核药抗

12、结核药1 1）杀菌药和抑制药：异烟肼和利福平为全杀菌剂。链霉素、吡嗪酰胺为半）杀菌药和抑制药：异烟肼和利福平为全杀菌剂。链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸皆为抑菌剂。杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸皆为抑菌剂。2 2）异烟肼（）异烟肼（INHINH，H H）：成人每日用）：成人每日用300mg300mg顿服。主要副作用为周围神经炎，顿服。主要副作用为周围神经炎，肝功损害。肝功损害。3 3）利福平（）利福平（RFPRFP，R R）：每日用）：每日用450450600mg600mg顿服。主要副作用有肝损害和过顿服。主要副作用有肝损害和过敏反应。敏反应。4 4）吡嗪酰胺（）吡嗪酰胺（PZA

13、PZA，Z Z）：每日）：每日1.5g1.5g。主要副作用有肝损害与高尿酸血症。主要副作用有肝损害与高尿酸血症。5 5）链霉素（）链霉素（SMSM，S S）：成人日量）：成人日量0.75g0.75g，一次肌注。主要副作用为损害第，一次肌注。主要副作用为损害第8 8对脑神经、肾功能损害。对脑神经、肾功能损害。6 6）乙胺丁醇（）乙胺丁醇（EMBEMB，E E）：成人日量）：成人日量0.750.751.0g1.0g。主要副作用为球后视神经。主要副作用为球后视神经炎，表现视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。炎，表现视力减退、视野缩小、中心盲点等，停药后多能恢复。 统一标准化治疗方案 1.

14、初始涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。 间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，隔日一次，每周三次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，顿服，隔日一次，每周三次， 4个月。2.对症治疗对症治疗（1）毒性症状：）毒性症状：在合理化疗同时给予糖皮质激素，泼尼松，以减轻炎症在合理化疗同时给予糖皮质激素，泼尼松，以减轻炎症和变态反应。和变态反应。（2）咯血）咯血1）小量咯血：安静休息，常能自行停止。忌用强镇）小量咯血：安静休息，常能自行停止。忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳

15、嗽反射。静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射。2）中等量以上咯血：）中等量以上咯血：取患侧卧位取患侧卧位（以防向健侧播（以防向健侧播散），轻轻将气管内积血咯出。散），轻轻将气管内积血咯出。垂体后叶素垂体后叶素1020单位加入单位加入500ml液体静滴维持。液体静滴维持。3）大咯血：可根据情况少量输血。反复大咯血，对）大咯血：可根据情况少量输血。反复大咯血，对明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功较好者，明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功较好者，可行肺叶切除术。可行肺叶切除术。3.手术治疗手术治疗 除上述大咯血的手术适应证外，当除上述大咯血的手术适应证外，当结核球与肺癌难以鉴别时、复治单侧纤维

16、厚壁结核球与肺癌难以鉴别时、复治单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗痰菌未能转阴者等可考虑空洞、长期内科治疗痰菌未能转阴者等可考虑手术切除治疗。手术切除治疗。第九节 肺血栓栓塞症 （一）概念 是指来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临床表现以肺循环和呼吸功能障碍为主要的特征。 血栓主要来源于深静脉血栓深静脉血栓形成。 （二）危险因素 1、原发性危险因素 2、继发性危险因素 （三）临床表现 1、PTE的症状和体征 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血、咳嗽、心悸 2、DVT的症状与体征 患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 （四）诊断与鉴别诊断 1、诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤 （1）