医学会MODS修改-稿-师资

1、脓毒症与多器官功能障碍综合征脓毒症与多器官功能障碍综合征中南大学湘雅医院重症医学科中南大学湘雅医院重症医学科 艾宇航艾宇航2本章要点本章要点 1 1、脓毒症相关概念、脓毒症相关概念 2 2、脓毒症临床诊断标准、脓毒症临床诊断标准 3 3、MODSMODS病理生理及临床特征病理生理及临床特征 4 4、脓毒症及、脓毒症及MODSMODS防治原则防治原则3相关概念相关概念 （ACCP/SCCMACCP/SCCM） 感感 染染(infection)(infection)： 指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全

2、身扩散。和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。 菌血症菌血症(bacteremia)(bacteremia)： 指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。血培养。病毒血症，真菌血症等。 4相关概念相关概念 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRSSIRS）：）： 任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应 符合符合2 2个或个或2 2个以上条件：个以上条件： 1 1）T 38C

3、or 38C or 90 HR 90 次次/min/min 3 3） RR20 RR20 次次/min or PaCO/min or PaCO2 232mmHg12000/WBC12000/ L or 4000/ L or 10%10% 5相关概念相关概念 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）：感染）：感染 + + 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)：脓毒症：脓毒症 + + 急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）：脓毒症）：脓毒症 +

4、+ 液体复苏难以纠液体复苏难以纠正的低血压正的低血压 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction SyndromeSyndrome， MODS)MODS)：即急性损伤患者多个器官功能改变不：即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。能维持内环境稳定的临床综合征。6发病率发病率 发生率高（美国每年约有发生率高（美国每年约有750,000750,000例），发病人数正以年例），发病人数正以年1.51.5的比例增长的比例增长 死亡率高死亡率高: 28: 28天死亡率为天死亡

5、率为28285050， 200000/200000/年；年； 发费高发费高: :每例平均费用每例平均费用USUS22000,22000,每年每年USUS200200亿亿 当前，严重脓毒症已经成为非心脏当前，严重脓毒症已经成为非心脏 ICU ICU 内病人死亡的主内病人死亡的主因。因。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Refle

6、cts hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 7l创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加l血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量纤和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成维蛋白在血管床沉积，

7、造成器官出血和缺血性损伤器官出血和缺血性损伤局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS痊愈痊愈感染、创伤、休克感染、创伤、休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克血液高凝血液高凝脓毒症发病机制脓毒症发病机制8脓毒症新诊断标准脓毒症新诊断标准（20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议）年华盛顿国际脓毒症定义会议） “感染感染”及一般指标；及一般指标； 体温改变、寒战、气促、心率体温改变、寒战、气促、心率快；明显水肿或液体正平衡快；明显水肿或液体正平衡; ;意识障碍；高血糖意识障碍；高血糖 炎症指标：白细胞数改变；炎症指标：白

8、细胞数改变；C C反应蛋白或前降钙素增高反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学指标：血流动力学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低 组织灌流变化：组织灌流变化： 血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：器官功能障碍： 低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等9诊断标准诊断标准严重脓毒症严重脓毒症: 合并器官功能障碍的脓毒症合并器官功能障碍的脓毒症; ;脓毒性休克脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急其它原因不可解释的，以低

9、血压为特征的急性循环衰竭状态性循环衰竭状态, ,是严重脓毒症的一种特殊类型。是严重脓毒症的一种特殊类型。 收缩压收缩压 90mmHg 40mmHg 40mmHg； 平均动脉压平均动脉压 60mmHg 2s 2s； 四肢厥冷或皮肤花斑；四肢厥冷或皮肤花斑； 高乳酸血症；高乳酸血症； 尿量减少。尿量减少。10诊断标准诊断标准多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（ Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) Syndrome MODS) MODSMODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性是严重感

10、染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个病理损害，导致多个(2(2个或个或2 2个以上个以上) )器官同时或序贯性继器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。全身内环境稳定的临床综合征。 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等。能等。 临床上临床上MODSMODS多数由脓毒症发展而来。多数由脓毒症发展而来。 11感染、感染、SIRSSIRS、脓毒症与、脓毒症与MODSMODS的关系的关系创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sep

11、sisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他MODSMODSSEPSIS12历史回顾历史回顾： 1973 1973年，年，Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 19751975年，年，Baue Baue 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MSOFMSOF 1977 1977年，年，Eiseman Eiseman 多器官衰竭多器官衰竭 MOFMOF “ “七十年代综合症七十年代综合症” 19921992年，美国胸科医师协会和危重病医学会年，美国胸科医师协会和危重病医学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM） ，MODSMODS，“九十年代综合症

12、九十年代综合症” ” 13MOF MOF 到到 MODS MODS 的意义的意义 从从MOFMOF到到MODSMODS更名的意义大，体现了人们对该综合症更名的意义大，体现了人们对该综合症有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器官衰竭。官衰竭。 MODSMODS即动态性生理紊乱过程，即动态性生理紊乱过程，“衰竭衰竭”则趋向于静态则趋向于静态

13、概念。概念。14MODSMODS特点特点 急性急性 继发性继发性 序贯性序贯性 整体性整体性 可逆性可逆性 病死率高病死率高15MODSMODS诱发因素诱发因素 各种原因休克和再灌注各种原因休克和再灌注损伤损伤 SIRSSIRS和和SEPSIS,SEPSIS,严重感染严重感染 严重创伤、出血、大面严重创伤、出血、大面积烧伤、积烧伤、SAPSAP和大手术后和大手术后 严重的低氧血症严重的低氧血症 缺血性损害缺血性损害 毒物与中毒毒物与中毒 传统的多系统疾病传统的多系统疾病 某些潜在的易发某些潜在的易发MODSMODS因素因素 肠功能紊乱、菌群肠功能紊乱、菌群紊乱和细菌移位紊乱和细菌移位 医源性因

14、素医源性因素: :大量输大量输血输液、药物、呼血输液、药物、呼吸机、导管、氧中吸机、导管、氧中毒、造影剂、内置毒、造影剂、内置物等）物等）16v 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放v 组织缺血再灌注损伤和自由基生成组织缺血再灌注损伤和自由基生成v 肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌/ /毒素移位毒素移位v 其它因素的二次打击其它因素的二次打击 MODSMODS发病机制与病理生理发病机制与病理生理17多器官功能障碍综合征的发病机制示意图多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症细胞激活炎症介质释放炎症介质释放组织缺血组织缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠

15、道屏障衰竭肠道屏障衰竭毒素毒素/ /细菌移位细菌移位持续的异常持续的异常炎症反应炎症反应MODSMODSMODS发病机制发病机制18第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、休克、创伤、感染、烧伤烧伤 、SAP严重的严重的SIRSSIRS原发原发MODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧恢复恢复SIRS康复康复继发继发MODS“Dietch” MODS的二次的二次打击学说打击学说组织损伤组织损伤19MODSMODS发病机制病理生理发病机制病理生理肺功能障碍：肺功能障碍：MODSMODS早期表现早期表现; ;易损器官易损器官“始动因子始动因子”肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肾

16、功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肝功能障碍：易受损，易忽视肝功能障碍：易受损，易忽视胃肠道功能障碍：在胃肠道功能障碍：在MODSMODS发病机制中是不能忽视潜在因素。发病机制中是不能忽视潜在因素。 胃肠道是胃肠道是MODSMODS的靶器官，同时也是病因的起源部位的靶器官，同时也是病因的起源部位心功能障碍：多为可逆性心功能障碍：多为可逆性, ,可出现高动力状态，持续高动力可出现高动力状态，持续高动力 状态则预后不好。状态则预后不好。 20MODSMODS诊断诊断诊断：诊断： 目前诊断目前诊断MODSMODS标准没统一。标准没统一。 主要依据：主要依据：1 MODS1 MODS病因、病因、SIR

17、SSIRS。 2 2 临床症状与体征临床症状与体征 3 3依据病人的生理、生物化学的测定。依据病人的生理、生物化学的测定。21MODSMODS诊断要点诊断要点 急性原发致病因素急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位 致病因素与发生致病因素与发生MODSMODS必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（24h24h） 呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累 机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性功能损害是可逆性, ,发病机制阻断、及时救治器官功能可发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复望恢复22 0 1 2 3 4呼吸系统呼吸系统（PaO2

18、/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏肾脏（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏肝脏（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神经系统中枢神经系统（Glasgow评分）评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：注：1 1、PARPAR（压力调整

19、后心率）心率（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）右心房压（或中心静脉压）/ /平均动脉压；平均动脉压； 2 2、计算、计算PaOPaO2 2/ FiO/ FiO2 2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否 应用呼气末正压（应用呼气末正压（PeepPeep）及）及PeepPeep的大小；的大小； 3 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4 4、GCSGCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能

20、正常，除非有意识障碍的证据。 MarshallMarshall的的MODSMODS分级诊断标准分级诊断标准23诊断诊断MODSMODS需要注意：需要注意： 1.MODS 1.MODS不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如创伤、缺血缺氧等因素也可导致。创伤、缺血缺氧等因素也可导致。2.MODS2.MODS不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，虽然直接的机械损伤可以引起，如虽然直接的机械损伤可以引起，如“原发性原发性”； 3.3.某些传统综合症慢性失代偿，仍至临终也可发生多个某些传统综合症慢性失代偿，仍至临

21、终也可发生多个器官衰竭。器官衰竭。 其发生机制、临床特征、治疗和预后与其发生机制、临床特征、治疗和预后与MODSMODS均有不同。均有不同。24某些临床综合征某些临床综合征 肝肾综合征？肝肾综合征？ ACSACS？ 瓣膜病、心功能不全？瓣膜病、心功能不全？ 中毒？中毒？ 多发伤？多发伤？25防治原则防治原则 树立积极的预防观念树立积极的预防观念, ,监测治疗中的整体观监测治疗中的整体观 积极治疗原发病，祛除诱因积极治疗原发病，祛除诱因 器官支持治疗器官支持治疗 避免医源性因素对脏器的损害避免医源性因素对脏器的损害26一、坚持预防是最好的治疗的观点一、坚持预防是最好的治疗的观点1.应贯彻于疾病诊

22、断的全过程或手术病人的围术期，而不应贯彻于疾病诊断的全过程或手术病人的围术期，而不是只限于某些特定的环节是只限于某些特定的环节 2.2.应加强临床观察和监测，做到早期诊断，及早处理，应加强临床观察和监测，做到早期诊断，及早处理，早期诊治也是预防早期诊治也是预防 3.3.及早防治病因控制疾病及早防治病因控制疾病27二、积极治疗原发病，祛除诱因二、积极治疗原发病，祛除诱因 纠正缺氧纠正缺氧 纠正休克或低血压纠正休克或低血压 及时有效地控制感染及时有效地控制感染 保持引流通畅保持引流通畅 应用抗生素应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液避免大

23、量输血及输液 控制原发病控制原发病28控制感染控制感染 及时诊断及时诊断 病源微生物培养病源微生物培养 抗生素的使用：最初抗生素的使用：最初1 1小时内小时内 清除感染源清除感染源29早期液体复苏早期液体复苏 目标性治疗目标性治疗 : : 做出诊断做出诊断6 6小时内启动输液复苏治疗小时内启动输液复苏治疗, ,并达到以下目标并达到以下目标 CVPCVP：8-12mmHg8-12mmHg； MAP65mmHgMAP65mmHg； 尿量尿量0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr； ScvO270%ScvO270%。 30血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物 分布性休克类型分布

24、性休克类型 首选的血管加压药物：去甲肾上腺素或多巴胺；首选的血管加压药物：去甲肾上腺素或多巴胺； 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，选肾上腺素如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，选肾上腺素 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 31肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 静脉给予氢化可的松静脉给予氢化可的松200-300mg/d200-300mg/d，分，分3-43-4次或持续给药次或持续给药 无休克时，不用激素治疗脓毒症无休克时，不用激素治疗脓毒症 注意潜在危险注意潜在危险 32 控制血糖控制血糖 肺保护性机械通气肺保护性机械通气 重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白C C（rhAP

25、CrhAPC） 血液净化血液净化 血液制品使用血液制品使用 防止防止DVTDVT 合理使用抗酸剂及碳酸氢钠合理使用抗酸剂及碳酸氢钠 集束化治疗（集束化治疗（sepsis bundlesepsis bundle）33病例病例男，男，1414岁，体重：岁，体重：49KG49KG10.2 10.2 发热发热(39-40(39-40o oC)C)，10.4 10.4 腹痛、腹泻伴恶心呕吐腹痛、腹泻伴恶心呕吐10.7 10.7 上午当地医院，上午当地医院，37.837.8o oC C BP60/30BP60/30RR24BPM RR24BPM 心率心率120120次次/ /分；分；血血WBC12.3 N

26、90% pt89 WBC12.3 N90% pt89 X X线排除肠梗阻；胸肺线排除肠梗阻；胸肺CTCT（）（）H1N1H1N1咽拭子核糖核酸阳性；咽拭子核糖核酸阳性；诊断：重症甲型诊断：重症甲型H1N1H1N1流感流感10.7 10.7 下午住院，下午住院，37.537.5o oC C BP40/BP40/？RR28RR28次次/ /分分 心率心率150150次次/ /分；分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼；少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼； CVP2cmH2OCVP2cmH2O血血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 WBC2.98 N8

27、6% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16LA11.16； CR306 CR306 ；肝损；肝损TB109 TB109 LDH1346LDH1346 CPK168CPK168增高增高 34病例病例 7日晚两小时内输入900ml液体。 106ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg76/31mmHg130/70mmHg130/70mmHg，尿量增多 代酸7.27.3/BE-10 -97.27.3/BE-10 -9；LA10,9.8LA10,9.8 ,心率快 10月10

28、日37.37.o oC38.2C38.2o oC C BP115/70BP115/70mmHgmmHgRRRR3030次次/ /分分 心率心率140-150140-150次次/ /分；分；DA10ugDA10ug 尿量多，头颈部水肿；腹膜剌激征（？），尿量多，头颈部水肿；腹膜剌激征（？），腹水验查（）腹水验查（） CVP4CVP46cmH2O6cmH2O 血血WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89LA9.89； CR115 CR115 ； PT21.3 APTT 77

29、.35 PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44FIB2.44， INR1.78INR1.78， D-D-二聚体、3P3P试验均为阳性,双足趾出现疼痛、发黑等栓塞表现35病例病例PICCOPICCO：DA 8 ugDA 8 ugCO8.82(4-6) ;CO8.82(4-6) ;CI 5.67(3-5); CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800);GEDI 562(680-800);ELVVI 8(3-7)ELVVI 8(3-7)治疗治疗FFPFFPPTPT小剂量小剂量LMW

30、ALMWA呼吸机呼吸机PS15PS15FIO20.4 FIO20.4 P/F 225P/F 22536病例病例 主要表现循环衰竭主要表现循环衰竭, ,感染性休克感染性休克 早期液体复苏早期液体复苏 组织灌注改善？酸中毒乳酸高组织灌注改善？酸中毒乳酸高 栓塞栓塞 DIC ;DIC ;抗凝治疗抗凝治疗? ? 继发肺损伤继发肺损伤 “噬血细胞综合征”？37三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治肺肺：机械通气目前仍是主要的支持方法机械通气目前仍是主要的支持方法 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 保持病人一定程度自主呼吸有其优越性保持病人一定程度自主呼吸有其优越性 应警惕输血所致的肺损伤应

31、警惕输血所致的肺损伤防防VAPVAPVILIVILI 警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛。警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛。 液体管理液体管理 ECMO ECMO是可供选择的支持呼吸的方法。是可供选择的支持呼吸的方法。 俯卧位通气俯卧位通气 药物药物38三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治肾肾 、重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的、重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的高危因素；应设法保证足够的肾脏灌注。高危因素；应设法保证足够的肾脏灌注。 、应避免医源性因素对肾功能的损害。、应避免医源性因素对肾功能的损害。 、积极控制感染、积极控制感染 、如已确诊、如已确诊ARFARF，即应作出相应处理。，即应作出相应处理。39三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治肝肝 、保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏的缺血、保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏