医疗质量管理与持续性改进制度

1、医疗质量管理与持续性改进制度一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入 各项工作中。二、医院成立医疗质量管理小组，专 （兼）职人员负责医疗质量管理及持续性 改进工作。三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量 管理小组每季度组织一次全院检查。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲 评，提出改进意见。有利

2、于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持 续性改进工作的真正落实。医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改 进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质 量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进 机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核 心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方 案，对医院医疗质量管理做出评估，

3、制定改进措施。院长是医疗质量管理的第 一责任人。医务科、护理部、院办、门诊办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的 指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措 施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措 施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质 量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理 “全员参与”、“全过程监控 ”制度，每一位职工既是医 疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制

4、医药费用。1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级 医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书 写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度 等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为， 优先使用基本药物和适宜技术。4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标

5、准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业 xx 和医疗服务水平。rH步6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善 医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练。8加强全员培训，医务人员 “三基 ”必须人人达标。9加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能 力，严格执行医疗技术操作规范和常规。二）加强手术和 xx 医疗安全管理。1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全

6、核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应 症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的 落实。3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充 分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉 意外处理及时。三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患 者；2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介

7、入手术）术前 患者确认制度；4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准 确识别患者;5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录;6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别 和交接措施，并建立识别和交接记录;8、xx 腕带标识制度；9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等 信息；10、对于手术，昏迷，神志不清，无

8、自主能力的重症患者使用腕带标识， 作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法;11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法;12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血 运良好。（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误。1、XX手术前确认制度与工作流程;2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录 ,手术所需必要的文件资料 及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范;4、手术医生应在术前对患者手术

9、部位进行体表标识，并与患者共同确认及 核对；5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位 体表标识；6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核 对，再次确认手术部位及体表标识。五）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环 节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相 关活动。（六）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量

10、，保障医疗安全。（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医 疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一 类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床 应用前第三方技术审核的准备和申请工作。2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临 床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、 关于加强

11、全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预 警，对不合理用药及时予以干预。2）按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工 作。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（4） 真、及时、（3）以严格控制 I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌 药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药 监测工作， 认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认准确做好

12、数据的收集和上报工作。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。七）加强临床检验的质量控制。1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实 验室管理办法等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特 殊实验室取得审批许可。2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。3、提供 24 小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。（八）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致 病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、

13、医疗机构临床 实验室管理办法等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进 行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实 等方面情况。（九）贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范，进一步 规范临床用血管理，保证临床用血安全。十）单病种质量管理改进。继续开展对单纯性阑尾炎、剖宫产、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术等 14 项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。（十一）贯彻落实病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理 规定，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。十二）优

14、化服务环境和流程，提高服务效率。2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合 理、便捷、连贯。3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时 间。4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术 前平均住院日。（十三）继续深入开展 “以病人为中心 ”医疗安全专项活动，落实患者安全 目标。严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和 安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措 施落到实处。（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗 质量和医疗安全意识。1、加强对医务人员医疗

15、质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工 作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际 操作能力。2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式， 充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风 险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的 能力，保障患者合法权益。3、围绕“医院管理年 ”、“医疗质量万里行 ”、“医疗质量专项整治 ”活动主 题，组织开展形式多样的宣传报道活动

16、。（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举 措、新成绩，宣传开展本次活动的意义和好做法、好经验，宣传管理规范、质 量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改 善医患关系的舆论氛围。（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开 展相关知识竞赛活动。四、医疗质量管理的措施和方法一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目 内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持 系统，能确保技术应用的安全、有效。任何科室和个人不得应用未经批准或安 全性和有效性未经临床实践证明的技术。二）基础医疗质量管理1医务科、护理部、院办、门诊办、药剂科等职能部门实行定期和不定期 医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理 委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的 全面医疗质量检查。2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录