探析卒中后便秘的中药治疗

1、探析卒中后便秘的中药治疗摘要：结合文献分析和临床实践，从卒中的急性期、恢复期和后遗症期分析卒中后便秘的中药治疗。认为卒中急性期患者病情重、变化多，风、火、痰、 瘀相互交织，多以实证为主，通腑泻热是中风急性期治疗的关键； 恢复期以肝肾 亏虚为本，痰瘀阻于经络为标，以虚实夹杂为特点，治疗应标本兼顾，活血化瘀， 滋补肝肾，缓下通便；后遗症期以虚为主，或兼有实证，治疗以益气养阴，温阳 行气，润肠通便为主要疗法。关键词：中风/中药疗法；便秘/中药疗法；辨证论治便秘是卒中（中风）的常见伴随症状之一，尤见于中风急性期。对于神经功 能损伤严重，度过急性期但仍需卧床的患者，便秘也很常见。Robain G等1对1

2、52例脑卒中患者进行前瞻性研究,结果显示便秘的发生率为60 %，并表明 便秘可加重卒中患者脑部损害，降低患者的活动能力。国内有医学统计，脑卒中 患者的死亡诱因10%为便秘2 。黄小波等3的观察发现,大便秘结时,排 便用力过度可以增高颅内压，导致卒中病情加重；庄礼兴等4。认为，便秘对 于出血性卒中患者是一个不良信号， 会使血压上升，诱发再次出血。为防止卒中 后便秘，西药常选用硫酸镁、酚酞或液体石蜡等，操作简单但易导致腹泻、大便 失禁。范一宏等5报道通过长期应用刺激性泻剂酚酞和大黄可建立“泻剂结 肠”大鼠模型，在用药过程中发现大鼠对酚酞和大黄逐渐产生耐受性，酚酞和大黄的泻下作用越来越差，致使用药剂

3、量不断加大，这与临床上慢性便秘患者长期 服用泻剂，效果减低，用药剂量逐渐加大的过程非常相似。 我们在临床工作中发 现，将卒中分为急性期、恢复期和后遗症期，根据卒中后便秘发生机制的不同， 运用中药治疗，取得较好疗效，且副作用少。1卒中后急性期便秘的中药治疗卒中后急性期指发病6h至2周。此期患者病情重、变化多，风、火、痰、 瘀相互交织，内经指出：“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中 风”。此期以实证为主，阳热亢盛，炼液成痰，阳明热结，腑热上蒸。患者常见 神昏、高热、肢瘫、喉中痰鸣、腹胀、便秘、舌苔黄燥、口气臭秽等。根据急则 治其标的原则，通腑泻热是中风急性期治疗的关键。 选用承气汤类为主方

4、并随证 加减，肝阳上亢者加天麻、钩藤、石决明等；痰多者加法半夏、陈皮、竹茹；血 瘀明显者加赤芍、当归、桃仁；气血虚弱者加太子参、当归、甘草；阴虚者加玄 参、生地、麦冬；肠燥津亏者加火麻仁、杏仁。方中大黄、芒硝一可借通降阳明 胃腑之势，使实热邪浊随大便而去；二可借泻下阳明之力，上病下取，使血气下行，痰热消散，气血谓顺，元神之府自然清净；三则借通导腑气之力祛痰化瘀， 清热解毒，推陈出新，使痰热有其出路而达开窍醒脑、神明复用之目的；四则急 下存阴，使欲竭之真阴得以保存，邪去正安。中草药保留灌肠治疗中风后便秘有 效，但亦有人认为，为避免诱发颅内压升高，脑卒中急性期患者需禁止灌肠，但 可在恢复期及后遗症

5、期选择使用6。何静7将68例急性期患者随机分为两 组，所有患者均给予脑卒中的基础治疗。西药对照组给予口服果导片，隔天1次,睡前服用；治疗组服中药汤剂小承气汤加减。结果总有效率治疗组为 83 3%，对照组为50 0%,两组比较差异有显著性意义（卩01）。张福珍1个月8将所选的96例缺血性中风患者分为2组，治疗组（64例）以通腑化痰法 为主（星蒌承气汤加减）结合西药降压、降糖及降脂等对症治疗，对照组（32例） 单服西药治疗。治疗后治疗组疗效、血液流变学指标、血脂变化显著优于对照组 （卩OR,提示通腑泻热可改善中风病急性期诸症，但需中病即止，应用时需 注意掌握时机，保持大便略稀，每日 23次。黄厚腻

6、苔渐去或虚证表现明显者 不宜再用。病案举例：巫某，女，69岁，20XX年6月17日晚餐后看电视时突然 出现口舌歪斜，左侧肢体乏力，随后出现神昏。于晚 7点入院经西药处理后，查 体见口眼歪斜，左侧肢体肌力：上肢I级，下肢0I级；反应稍迟钝，言语不 清，意识清楚，定向力、记忆力可。第 2天查头颅CT示：右侧大脑基底节放射 冠区脑梗塞。患者入院4d未解大便，自觉腹胀，口气臭秽，采用上述方法治疗 后，腑气通，精神好转。后继予中药口服维持，未再出现便秘。住院治疗 后，患者步行出院。2卒中后恢复期便秘的中药治疗卒中的恢复期指发病后2周至6个月。度过急性期，大多数患者病情稳定， 风阳渐平，急性期所见舌红苔黄

7、、口气臭秽、大便秘结等阳明腑实证逐渐消退， 而以肝肾亏虚为本，痰瘀阻于经络为标，或由于患者肢体功能障碍，多静少动， 思虑过度，情志不舒而致气机郁滞，痰瘀内阻；或腑实肠燥，肠道津亏，加之各 种通便药应用不当，耗伤津液；或中风后久卧伤气，脾胃虚弱，气虚无力推动血 行，瘀血停滞，肠道传导失常而便秘等等。正如清王清任云：“既得半身不遂 之后，无力使足动，如何有气到下部推大恭下行？大恭在大肠，日久不行， 自干燥也”。治疗应标本兼顾，活血化瘀，滋补肝肾，缓下通便，可选用麻子仁 丸加减。麻子仁丸以润肠药配伍小承气汤组成，润下之中兼能泻热，专用于津液 不足而兼肠胃燥热之便秘。金匮要略五脏风寒积聚病曰：“跌阳脉

8、浮而涩, 浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。 方中大黄、芒硝急下燥热以存阴气；人参、当归补益气血；麦冬、生地、玄参、 海参滋阴养液；姜汁、大枣、甘草固护胃气，调和诸药；桔梗开宣肺气，通调胃肠。全方泻热通便与滋阴益气并行为治，使正气得运，阴血得复，则药力得行， 大便可通，邪热自平。随症加减：血瘀明显者加桃仁、红花、丹参等；气行则血 行，加用黄芪、党参等补益肺脾之气，木香、乌药、沉香等顺气理气。郭二霞9 将83例患者随机分为2组，所有患者均给予脑卒中的基础治疗。 对照组41例给 予口服酚酞片0 Ig,每天1次,睡前服用；治疗组42例口服自拟新加黄龙麻 仁汤，每天

9、1剂，水煎分2次服。治愈率、总有效率治疗组分别为 6190%、95 24%，对照组分别为17 07%、56 10%, 2组比较，差异均有显著性意 义(卩()01) 0病案举例：张某，女，78岁，患者于20XX年3月8日凌晨上厕所时自觉头晕头痛，遂又回床休息，第2天晨起时突然跌倒在地，神志昏迷 5h,在外院查头颅CT示：(1)左侧基底节区脑出血，量约 25mL (2)脑萎缩。 经住院治疗后患者遗留左侧肢体乏力， 不能行走。为求进一步康复治疗，于20XX 年5月来我院住院，诉中风后一直大便秘结，自觉腹胀、纳差。查体：右上肢肌 力I级，右下肢肌力n级。察其舌质淡红，苔稍黄腻，脉细数。因患者久病卧床，

10、 忧愁思虑，脾伤气结，导致腑气郁滞，肠道失润，传导失职，糟粕内停，不得下 行而致便秘。治以泻热导滞，润肠通便。方用麻子仁丸加味：麻子仁 20g，芍药 15g，厚朴15g，黄芪30g，陈皮20g，白术12g,杏仁12g,大黄6g,蜂蜜15g, 甘草9go 3剂，水煎早晚分2次温服，2d后患者自述解羊屎状大便数枚。3卒中后遗症期便秘的中药治疗卒中后遗症期指发病6个月以后。该期以虚为主，兼有实证，其病理机制多为肝肾阴虚，津液不足以润肠通便；或久卧耗伤气血，气虚不能 推动糟粕下行；或素体阳虚，阴寒内生，阴气固结，留于肠胃。治疗以益气养阴、 温阳行气、润肠通便为主。气血不足者选用益气养血通便方，方中黄芪

11、、白术、 茯苓健脾益气；当归、鸡血藤补血润燥；火麻仁、瓜蒌仁润肠泻热，佐以枳实、 莱菔子、厚朴行气除满，消积导滞。阴液不足者可选用增液汤，可加用当归、桃 仁、芍药、黄芪等，取津血同源之意；阳气虚衰，大便坚涩，排便困难者，给予 济川煎；郁病者(精神异常)，多属肝脾郁结、情志失和，宜理气安神、化痰逐瘀， 予半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、桃红四物汤。若患者几日未解大便，证见舌苔厚腻， 口气臭秽，属因虚致实，或气郁日久化火，证见口苦咽干、舌红苔黄，脉弦数者， 均宜攻补兼施并配合使用清热通便或理气通便类药物。王洪真等10将86例患者分为2组，治疗组66例，自拟养血润肠I号方为基本方，随证化裁，每天 1剂，水煎

12、分2次服，每次lOOmL;对照组20例，口服果导片2片，每天3次。 结果总有效率治疗组为95 5%,对照组为石0%,两组比较有显著性差异(卩Cl OR;治疗组有2例出现轻微腹痛、腹泻，停药后1d缓解，考虑为大黄量 过大，未见因便秘而致脑血管病再复发者。病案举例：陈某，男，79岁，因左侧肢体活动不利1年于20XX年6月30 号入院。患者曾于20XX年6月因左侧大脑枕叶梗死入我院住院治疗，经治疗后 症状改善，可自行走路后出院。近1年来患者逐渐出现情绪低落，伴有大便干结， 34d1次，失眠，胸胁胀闷。察其舌质红，苔薄少，脉弦细，考虑患者阴血不 足，肝气郁结。入院诊断：中医：(1)中风后遗症期，肝肾阴

13、虚，脉络瘀阻；(2) 郁病，肝气郁结。西医：(1)脑梗塞后遗症期；(2)抑郁症。治以疏肝解郁、养 血通便为法，予增液汤合四逆散加减。患者服 1剂后大便即通。住院2周，情绪 稳定，二便通畅，给予出院。卒中和便秘为中医学两个不同的病症。二者有其内 在，互相影响。卒中后气血更虚，阴亏于下，促使便秘发生；便秘则大肠传导失司， 气机不畅，血行不利，气血不能濡养肢体经脉，加重中风病情。总之，急性期多 以实证为主，恢复期虚实夹杂，后遗症期以虚为主，或夹有实证，应随症治之。【参考文献】1 Robain G, Chennevelle J M, Petit F, et al. Incidenee of con s

14、ti patio n after rece nt vascular hem ipl egia: A prosp ective cohort of 152 patients J . Rev Neurol (Paris), 20XX, 158 (5Pt 1):589.2 周兰.实用老年消化系疾病M .北京：人民军医出版社，1988: 87- 92.3 黄小波,李宗信.芪蓉润肠口服液治疗中风后便秘的临床观察J. 中国中西医结合杂志,20XX, 22(8): 622.4 庄礼兴,丁晓红.脑卒中后遗症的针灸疗法J.现代康复,20XX,5(11):14.5 范一宏，王梅，吕宾，等.大鼠泻剂结肠肠壁神经生长因子受体p75 的表达及其意义J.胃肠病学,20XX, 11(2):72.6 姚宗英.调胃承气汤加味治疗急性痰热腑实中风便秘证J.上海 中医药杂志