危重护理记录单书写要求

1、危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录， 称为危重 患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第 二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则： 危重护理记录单应该根据相应专科的护 理特点进行书写， 记录时间应该具体到分钟。 如果因为抢救没能及时 记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、 住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉 搏、心率、心脏的节律、

2、 呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、 执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危 重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制 :也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录 应根据病情变化随时记录， 如果因抢救未能及时记录， 应在本班次内 或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时2. 书写的内容及格式 :书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要 正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出 护理内容； 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具 体的记录，而且要注明时间并有签名

3、。3. 记录的频次 : 首先， 应根据病情变化随时记录； 其次，应该按照医 嘱要求的时限记录， 例如，医嘱要求 2 小时测量血压一次， 护士就应 按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单； 如果患者病情稳定， 可以适 当的延长记录的间隔时间，没必要每 1530分钟记录一次，但时间 间隔也不可以过长。我们仍应该1530分钟巡视病人一次，或者是 一直有特护在病人身边， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况 下适当的延长。4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、工 整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言 描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观

4、存在的， 而不是护士主观判断或推理出的结论。 第三，能反映病情变化及处置 情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录， 而且针对病情变这些饮水、化和病人存在的问题， 及时采取了有效的护理措施和医疗措施， 也应该及时地记录。5. 危重患者出入量的记录 :危重患者实入量栏应记录患者饮食、 输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、 刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病 情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量， 为了保证 计算的准确性， 我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。 入量中 液体应该以毫升计算， 流食和水果要记录含水量， 固体的食物

5、应该按 水量核算表核算后进行记录。 输液时给液量和实入量的记录方法： 应 该记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。记录 给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为XX组，不需 要把全组的液体或者药物的名称都写上。 危重患者的输液、 给药的记 录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该 记录在病情记录栏内。比如说时间是 13 点，我们给药的名称是阿托 品，给液的量是 1 毫升，实入量是 1 毫升，那在这里给液量可以不 写，只写实入量 1 毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时， 为使入量准确， 要求记录本班的实际入量和液体的余量。 余量的记录 方法：在

6、交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就 可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记 录液体组的主要药名， 如“头孢拉啶液体继续给液量 100ml ，止血敏 组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液 体出入总量每 24 小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工 时数为界线；第二，出入量总结时应该占一行，用蓝黑墨水书写XX 小时出入水量 ”的字样，并在相应的栏内书写出入液体的总量 , 总量下面红色双横线标记。 第三，出入量应该按种类记录在病情栏内。6. 危重患者病情平稳时如何记录 :患者虽然病情危重，但是在本班次 病情是基本稳定的， 这种

7、情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱 的要求进行监测记录。 医嘱要求多长时间监测一次， 我们就应该多长 时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、饮 食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的我们应在护记录，就不必随时描述这些情况了。 危重护理记录单何时更换为一般 护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后， 理记录单的末行注明更改的护理级别， 另起一行在病情记录栏内注明 转用 “一般患者护理记录单 ”并签名，之后用一般患者记录单记录患 者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果 :一般的情况下，理化检

8、 验如果不是阳性的结果， 就不可以在护理记录中记录， 但是如果是阳 性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，便潜血 ”、“血钾 3.0mmol/L ”、“床头隔离 ”等，这样的一 些阳性的检查结果是必须要记录的， 因为这些阳性检查结果与护理措 施和护理的健康指导是密切相关的。8. 抢救的护理记录内容 :首先，应该包括危重患者记录的各项内容； 第二，抢救时的各项治疗、 护理措施的时间和效果都应该记录； 第三， 抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明 记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时 间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。9. 书写特护记录和死亡记录的注意事项 :第一，要注意特护记录和死 亡记录的连续性和完整性；第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按 时间顺序记录；第三，允许 6 小时内补写抢救记录；第四，死亡时 间的记