内科护理质量检查表

1、病房护理质量检查表（内科）日期：年 月曰项目类别考核内 容考核标准分值扣分标准扣分实得分一 （-）基础护理15分护士素 质护士看装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发戴统 发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露岀工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑1一项不符每人扣1分，缕次不改加扣10分。病人一 览表禾口 卡片填全各项目内容，有护理标志，饮食标志。1检查卡与病案，床头卡二者相符，缺一项不符扣全分。病人疾 病指导 健康宣 教执行护理程序操作前详细了解患者的既往史、约物过敏史、向患者告知操作的目的、方法

2、、用药方式、方法、操作过程、不良反应及注意事项、所需时间等；交待要详细、无误、无遗漏；反复沟通直至患者接受程度良好。2告知有误、患者不理解、不懂、不配 合、不得分。护士不执行不得分。生命体征 的观察及 护理生命体征观察及时、处理正确。2观察不到位、不及时、发现异常不汇 报，每一项扣1分陪送制送 检制执行认真执仃陪送制、送检制，服务到位、患者满意2服务不到位、患者不满意，每例扣1分病房护士 分诊职责 履行对般病人应测量血压，发热患者应测量体温； 加强巡 视，视病情轻重，决定病人是否需要提前 就诊；发现 传染病患要及时隔离，并指导就诊；复查再分诊，保 证患者专科专治。1每一项做不到位或漏项扣1分护

3、理盘准 备各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。1用物不足、标识不清各扣 1分临床专 项护理 执行标准符合规范1见附录医嘱、 查对制 度执行正确执行医嘱及查对：做到每班、每日、夜、24小时、每周查对；并签字及记录；发现医嘱不符应及时询问或报告。确定无误方能执行。2医嘱执行有误、未核对、核对不及时、 不得分；该报不报的不得分并视情况加罚（10分以上）。应急处 理发现患者病情危急、立即通知并紧急情况应实施必要救护。1未发现病情变化、发现未实施救护、 未 实施转级护理制度、不得分并视情 节严 重程度加罚（10分以上）皮肤护 理、卧位 安全患者头发指（趾）甲清洁整齐；口腔皮肤清洁、床铺干燥整洁；无压疮、

4、烫伤、坠床和其他护理并发症；卧位正确舒适，各管道固定良好、通畅，符合护理常规要求；晨晚间护理执行到位，做好岀入院护理。1每一项不合格扣1分，有并发症岀现不得 分（二）危 重患者 护理质量5分1、护理程序观察一评估一确定诊断一计划一落实符合护理程序（要求措施与记录 律在本班完成；有记录、有措施、有效果）1每一项不符合扣1分2、病情观察 及护理能及时发现病人症状突变，做到及时上报并给予及时的转级护理1分级护理执行不到位、未及时上报、转级各扣1分33心理护 理及 健康H能按病人所需给予健康宣教，制定合理的护理计戈卩，完成护理程序1每一项不合格扣1分项目类别考核内 容考核标准分值扣分标准分实得分- 、

5、（二）危 重患者护 理 质量5分管道 护理各类管道位置止确、固定良好、通畅尢阻；一次性引流管、弓1流袋5-7天更换1次；吸氧管24小时更换2次、胃管、 连接管及尿管、尿袋每周更换1次；湿化瓶每天更换并终末消毒，湿化瓶干燥保存；吸氧有记录。0.5每一项不合格扣5、冰帽护理米用合理力式使病人及冢属接受治疗、患者满意；禁冻伤；严密观察效果；治疗期间勤指导0.5患者不满意、不符合标准扣1 分；出现不良后果、不得分。气管切 开护理室内温度20摄氏度、湿度 6070%气管套管般 46小时消毒、浸泡一次；严密观察：注意有无皮下气肿、气胸、保持呼吸道通畅；用无菌双层盐水湿纱布覆盖于套管外口；拨管前先试堵管、一

6、般全堵24 48小时，病人平稳方可拨管；每日口腔护理清洁到位、无异味、溃疡、并发症等发生。0.5一坝不符扣1分情节严重加罚； 岀现并发症、不得分。（三）整 体护理质 量4分护理程 序的执 行护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作；健康教育覆盖率 100%患者对健康教育的 知晓率达 90%以上；有专科疾病的护理计划（每个护士必须完成当班护理程序护理评估、有计划、有措施、有效果有记录）4每1例患者不满意扣1分；不符 合护理程序、不执行及不到 位、 不得分。（四）消 毒隔离工 作 质量6消毒隔 离工作 执行情 况1、执行尢菌技术操作过程中，衣帽整洁、戴口罩，室内整洁、无尘埃，并严格执

7、行无菌技术操作原则。1每一项不合格扣1分2、清洁、尢菌物品、器械保养符合规定，做到整洁、定量、定位0.5每一项不合格扣1分3、处置室分共明确，无困、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求0.5每一项不合格扣1分4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求0.5每一项不合格扣1分5、医务人员手清洁、消毒符合要求0.5每一项不合格扣1分6、为患者进仃注射时做到 人针、 管、 带，湿式扫床床巾，擦拭床、桌桌巾执行率达100%0.5每一项不合格扣1分7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求0.5每一项不合格扣1分&使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物 物按卫 生部医疗机构医疗废物管理办法分类处置， 专

8、人收集、 运送至医疗废物暂存处。0.5每一项不合格扣1分9、氧气、湿化瓶、连接管 般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒处理（感染性用 1000MG/L含氯消毒液消毒处 理）含氯消毒剂浸泡 30分钟清水冲净、凉干保存。0.5每一项不合格扣1分11、碘伏、酒精、利凡诺、盐水每日更换，冋时更换消毒液，并注明启用的时间。0.5每一项不合格扣1分12、体温计、血压计用后消毒处理0.5每一项不合格扣1分护理管理 质量40分一病区管理质量病区质 量管理1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，不准吸烟、会客、吃零食、办私事1每一项不合格扣1分2、病区办公用品、仪器等放置有序；安置病人有序、不贻误病情的诊治。

9、1每一项不合格、病人不满意扣1分；贻误病情不得分3、病区内床旁桌、椅、病床要摆放整齐、各成一条线。1每一项不合格扣1分4、患者能够遵守医院的规章制度1每一项不合格扣1分5、病区消毒隔离工作执行符合规定，患者安排有序1每一项不合格扣1分（二）护理文书护理文 书书写护理记录单重点突层次清楚，书写字迹工整、页面清 洁整 齐，内容客观真实、准确、及时、完整，正确使 用医学述 语。1体温单：项目填写齐全、准确， 面清洁整齐，无错别字及涂改，绘制美观，点圆叉正，点叉大小致（1-2毫米），连线粗细均 匀，时间、数值及连线绘制准 确，加测的次数符合常规要求。 每一项不符合标准扣 1分。 护理记录单：病情描述准

10、确、及时，语句通顺，记录内容客观、真头，体现专科特点；书 与过程 岀现错字时不得采用 刮、涂、粘 等方法，项目填写书写质量分齐全、无遗漏；根据护理级别按规定时间记录，病情变化随时记录；危重患者的护理记录 要有病 情描述、护理措施及效 果，真实 无误；岀院转科记录 要书写疾病 的岀院或转归小 结，并执行签 字；液体岀入量 记录准确。医嘱本：认真执行签字、核对及时无误，无涂改、无遗漏。护士交班本：交接内容清楚、准确，重点突岀；有新、重、术标志，无遗漏。每一项不合格扣1分（医嘱 单、 护理记录单、体温单记录 协调一 致）护理 管理 质量40分（三） 急救药品急救药 品完好 率急救药品种类、数量符合规

11、定，储备齐全、无误，标识楚，用后及时补充，无过期药品；急救设备、药品、物品专人负责管理、疋位放置、疋期检查、保养、维修，确保处于功能状态；护士能熟练掌握其用法、注意事项、并能熟练的操作。（其中包括冰箱药品管理）1药品、设备的管理每一项不合格扣1分；不能熟练掌握药 品、设 备用法；不会使用、不 得分；有 记录缺项每项扣分、无记录不得分临床科室常用的抢救包配置齐全。1每一项不合格扣1分；对包内物 品不详不得分TBT各种登记 书写质量各种登 记书写各类登记本齐全、规范1每一项不合格扣1分登记及时、准确、完整、无漏项，字迹清晰，页面整洁，登记内容符合要求1每一项不合格扣1分（五）护 理规章 制度基本护

12、 理规章 制度执 行护理人贝熟练掌握冈位职责及护理规早制度内谷，并能严格执行。1执行不到位扣1分；不掌握不得 分（六） 护士长 质量管 理30分1护士长仪表、礼仪、服务行为符合规范要求2不合格不得分2护士长应掌握护士思想动态、关心护士、并能解决其困难1不合格不得分3护士长应及时传达上级精神并贯彻执行（执行要求：积极、自愿、能充分发挥组织协调能力，确保各项工作的实施2寻找各种原因不服从、无组 织、 协调能力、不得分4护士长熟练掌握、严格执仃院规院制、冈位职责1不能掌握、执行不到位不得分5遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不脱岗、串岗、仓U建和谐团队。1违反规定不得分6制定年、季、月、周计划并组织实施

13、（计划合理、详 细、 认真、重点突岀，并有总结、整改措施、实施到 位、有效 果、有记录）1不合格每项扣1分；无计划、整 改、无记录、无效果不得分； 严 重加罚7、每日参与床前交接班并指导晨、晚间护理1不合格一次扣1分8科室繁忙是应参与治疗、护理工作1不合格扣1分9、履行岗位职责1不合格一项扣1分10、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全1无护理人员临床工作分配情 况记 录扣211、每日（二查房）、周、月执行护理杳房、有记录、能真正发现问题及解决问题，保证护理安全。1无真实记录、无杳房、存在问题均不得分12、执行护士长节、假、日查房制，并能发现与解决实际问题1每漏一次扣1分；无记录、发 现

14、问题未及时解决或未发现 问题均 不得分二 理、，13、对质量缺陷有分析、讨论、整改及效果评价并记录（要求真实）：每月至少一次汇报。1无记录、无效果、无整改、无反馈均不得分14、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导1不巡视、巡视不到位（每日上、 下午至少各一次）不得分无埋质量40分30分应急预案、尢演练、不参加抢救不得分。15、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公1无考核、考核不及时、不得分平、具实（时间：每月20 日一 23 日）16、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做岀总评估。要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。尢评估、评估

15、不到位不得分。17、每半月组织科内基础护埋、基础技能、护埋程序、重患护理、抢救、应急反应、专科疾病护理等培训；护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求：有真实记录、有效果）尢培训、尢真实记录不得分；无效果不得分18、每月召幵护理人员会议至少两次（要求：有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划）T尢记录、尢计划、尢措施不得 分19、执行访视制（要求：有真实日常沟通记录及每月沟通记录）、有整改、有效果、有反馈记录并有持续性T尢对上月反馈记录、不得分20、保证科室质控员职责完成到位1质控员丄作不到位一例扣 一5- 分；造成纠纷、差错、事故、不得分21、护理质量监控工作落实到位、无差错、事故

16、发生（要求：能及时发现、及时解决、并预先预防措施及时得当）1出现隐患不能预防、隐患出现 后 不能排除不得分；有差错、 事故 发生、不得分其余扣1分22、有护理人员教育、学习（护理部、科内）、考核、护理安全记录1尢真头记录、尢效果每人扣 1分23、整改措施应归档（要求：措施有持续性、包括护理部下达整改通知与科内的；有显著效果）1尢真止整改、尢归档、尢效果 不 得分24、科室医技检杳护理措施落实到位（要求：确保止确、及时）1措施洛实不到位扣每人每项1分25护士长严格执行重患护理质量分析、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论制度1无记录、不掌握、执行不到位、 不得分26、感染监控的管理到位（要求：有相关

17、记录、真实、完整）1无记录、执行不到位每项扣 1分27、科室内物品、器材做到科学规范管理、备齐到位并方便使用1管理到位、无贻误病情现象28实习生管理要严格到位、尢差错、事故发生。（要求： 定人、定岗、随时抽岀其带教情况、确保有序、安全）有差错、事故不得分；其他不合格每项1.5分30分护理服务质量行病区清洁 安静到位入院接待 到位服务态度 到位舒适服务 到位保护隐私 到位方便病人到位全程服务 到位1、严格执行护理人员医德规范和行为准则；病人出入院、住院期间护理服务制度4执行不到位扣2分、不执行不得 分2、严格执行护士文明用语规范、护士礼仪、服务规范及服务规范流程4不规范扣2分、不执行不得 分、 其余每人每项扣2分3、严格执行各岗位职责及护理服务环节职责到位4不掌握、不执行、不得分；执 行 不到位每项扣2分4、严格执行护理培训计划、并有真实的记录、有效果执行到位3无真实记录、无效果、执行不到位不得分5、转诊患者由护士陪送至相关科室、做好交接、保证转运过程安全3不到位、无陪送不得分6、关心、爱护、尊