办理安全监督手续的相关表格

1、编 号： 签发日期： 呼和浩特市建设工程安全监督审 查 书工 程 名 称 建 设 单 位监 理 单 位 施 工 单 位 填 报 日 期 呼和浩特市新城区建设工程安全监督站填 表 须 知施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列资料：一、安全生产许可证 (复印件) 。二、中标通知书、施工合同或施工协议书(复印件)。三、危险性较大的分部分项工程内容清单。 四、工程项目管理人员和特种作业人员证件、证书情况及安全员的企业委派书（复印件）。五、监理单位工程项目中标通知书、监理合同或监理协议书。六、本表一律用钢笔填写，一式五份，建委工程科、安监站、监理公司、施工企业、施工现场各一份。 工程程概况及相

2、关单位人员情况工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层数建设单位单位名称工程负责人联系电话监理单位单位名称资质等级总监理工程师执业资格证号联系电话施工总承包单位单位名称安全生产许可证编号资质等级项目负责人资质等级联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号劳务分包单位单位名称资质等级安全生产许可证编号分包项目项目负责人资质等级联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号劳务分包单位单位名称资质等级安全生产

3、许可证编号分包项目项目负责人资质等级联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话劳务分包单位单位名称资质等级安全生产许可证编号分包项目项目负责人资质等级联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号专职安全员岗位证书号联系电话安全合格证号施工现场特种作业人员持证上岗情况岗 位姓 名证书编号发证机关塔式起重机司 机起重信号工施工升降机 司 机电 工焊 工架子工项目部安全组织保证体系施工员：张宇资料员：安全员：韩爱国质检员：郭宏波技术负责人：周秋合项目经理：李军

4、兴现场消防措施情况组织机构技术负责人：周秋合合资料员：安全员：韩爱国质检员：郭宏波施工员：张宇项目经理：李军兴器材设施配备现场主要机具设备情况序号机具设备名称数量型号规格生产厂家进场前企业自检情况检查人签字1塔式起重机2施工升降机3附着升降式脚手架4高处作业吊篮5电焊机67现场文明施工情况名称现场情况名称现场情况封闭围档食堂标准大门浴室五牌一图水冲厕所安全标志垃圾箱场地硬化急救器材车辆清洗设备饮水设备项目部自审意见现场安全文明施工条件是否具备： 负责人： （盖章）年 月 日施工单位意见现场安全文明施工条件是否具备： 负责人： （盖章）年 月 日监理单位意见现场安全文明施工条件是否具备： （盖章

5、） 总监： 年 月 日建设单位意见1、安全文明施工措施费用到位情况： 2、提供施工现场原有地下设施资料情况：（盖章）工程负责人： 年 月 日安全 监 督机构审查意见审查人： 复核人： （盖章）年 月 日 年 月 日 呼 和 浩 特 市 工 程 项 目 施 工 安 全监 督 记 录工程名称 设计单位 建设单位 监理单位 施工单位 工 程 概 况监督登记号结构/层数工程名称施工许可证号工程地点建筑面积 m2工程造价 万元建设单位开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日施工单位项目经理安 全 员监理单位总 监安 监 机 构 各 次 检 查 记录检查日期检查日期安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程

6、三宝四口临边防护施工 用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分满分分值102010101010101055100实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值综 合 得 分伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（万元）备 注工程竣工施工安全评语及评价结果监督员： 室主任： 项目负责人： 年 月 日工程项目竣工施工安全评价申请表工程名称： 监督登记编号：施工单位施工许可证号建设单位建筑面积结构层数监理单位工程造价万元项目负责人安全员开工日期年 月 日安监员竣工日期年 月 日各阶段的安全文明施工自评记录（依据建筑施工安全检查标准JGJ59-99）检查日期检查日期安全管

7、理文明施工脚手架基坑支护与模板工程三宝四口临边防护施工 用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分满分分值102010101010101055100实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值综合得分施工项目伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（万元）备 注施工单位自评（公章）签 字： 年 月 日监理或建设单位意见（公章）签 字： 年 月 日注：附企业各次自检原始评分表 监督登记号：呼 呼 和 浩 特 市 工 程 项 目 施 工 安 全监 督 计 划 书工 程 名 称 施 工 单 位 监督计划编制人 呼和浩特市新城区建设工程安全监督站一、工程概况工程名称

8、工程地址建筑面积结构类型结构层数地上 地下建设单位设计单位监理单位项目总监施工单位项目负责人二、监督组织情况本 站 地 址联 系 电 话监督小组成员责任监督员开始监督日期监督交底日期三、监督依据1、国家、行业和自治区的有关法律、法规。2、国家及建设部安全技术标准、规范及规程。四、安全监督计划及竣工安全评价1、安全监督人员要按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-99），针对不同的施工阶段（如：基础、主体结构和装修阶段等）对施工现场作不少于三次的安全检查评分，评分结果由项目经理或现场项目负责人、监理公司现场项目负责人签字并通知施工单位，作为该工程竣工评定施工安全等级的主要依据。本工程各次安全检查评

9、分分别安排在下列施工阶段进行，施工现场应及时通知安监人员进行检查评分。第一次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的检查重点是：第二次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的检查重点是：第三次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的检查重点是：第四次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的安全检查重点是：2、施工企业应严格按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）的要求每季度不少于一次自检评分，项目部每个施工阶段不少于一次自检评分。第 次，安排在工程形象进度的 阶段；第 次，安排在工程形象进度的 阶段；第 次，安排在工程形象进度的 阶段；第 次，安排在工程形象进度的 阶段；3、施工企业应在工程竣工前一周向安全监督员提交工程项目竣工施工安全评价申请表及各次自检评分表原件。4、安全监督员填写呼和浩特市工程项目施工安全监督记录，对工程的施工安全作出评价，提出施工安全等级（优良、合格、不合格）意见，并报监督站项目负责人批准。5、安全监督站向施工企业发出工程项目施工安全评价书。6、工程竣工安全评价应在企业提交符合要求的资料后五个