二级甲等中医医院持续改进标准

1、二级甲等中医医院持续改进标准二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则一、发挥中医药特色优势的措施（50分）评价指标评价方法评分细则1.1 医院落实 1.1.1 医院年度工 查阅相关资发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效 的具体措施。（81.2 建立并不作计划中有应用国合考核指标中有应用县家中医医类管理执料，现场访谈并实地考察。医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和4中无相关指标，不得分；4断完善行为规范体系，形成富业医师门诊诊疗行实地查看 3 名中医类别执业医师诊疗活动扣分（每人最少扣 3 分，25 最多扣 5 分）；未执行含中医药

2、文化 特色的服务文 化和管理文化。1.2.2 制定体现中医医院特点的规章查阅相关资 料，现场访谈。未制定规章制度和员 工手册，不得分；未 体现中医医院特点，扣 341.3 加强中医对口支援及中医 适宜技术推广 工作。（13 分）制 3 度和开展员医适手宜技术推广、人员 交查阅相关资 料，访谈相关 人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中 医适宜技术、优势病种5医 3 诊疗方案入推广家中 医适宜技术视频网 络平台，积极组查阅适宜技术视频网络平台建设、登录情中医诊疗方案推视工网 络平台，不得分；医院 登录率80%扣 4 分；8收看课程培训，参 况、医院听课 未建立考勤制度、视频二、队伍建设（

3、60分）评价指标评价方法评分细则分值2.1 落实加强2.1.1 中医类别执查阅本年度人每低于标准 1 个百分点，7O3中医类别执业医师（含 执业助理医师）占执业 医师比例 V 60%但招聘 中药专业技术人员占药 学专业技术人员的比例每低于标准 1 个-申心、每低于标准 10 个百分 占床科室科主任中无符 合任职资格要求的人 员，每个科室扣 1 分；科主任不符合科室建设 与管理指南相关要求，医院年度工作计划中无 优化中医药中医药人员配 备的相关措施， 中医药人员配 备符合要求。（21 分）2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）I 中药专业业技 术人员的配备与院的的规模级领务导中 中医药专

4、临床技术室科 主任（口腔科、 麻 醉科除外）中应有 具备中级中2.2 护理人力2.1.6 医院落实优 化中医药人员结2.2.1 病房护理人员与病区实际开放查阅评审周期内人事档案及相关证明材查阅本年度人事档案及相关查阅本料度人事档上年相关事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训 查阅相关资 料，现场访谈 并实人事查案 并实分占个病区近 3 个例不符合要求，不得分。4人员结构、加强中医药员总数伍建 区实际开放床位数的比资源配备与医 2.2.2 ICU 护理人 院的功能和任员 2 与床手术室护例务一根据中分医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核开展中医药人员中医药继续教育与培

5、训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24 分）2 求 1 开展药人员接受中医药继续教育培训达到 100%临床科室非PC家中医药管理局印2.4.3 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与查阅人事档案查相关记 3 录月查阅人员排班料。查阅相关资料，现场考核临床科室非中业医资阅相料。_现场考核 3 个科室,每科室 3名中医类别执不符合要求，不得分。不符合要求，不得分。未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未 能以中医药知识与技能 未开展中医药人员继续教育培训不得分，每低 于标准 10 个百分点，扣 未开展培训展临床科室。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方

6、基本技能，对本科常业医师（科室 剂，每项扣 2 分；其他2.4.4 护理人员系统接受中医药知识查阅本年度人事档案及相关每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。2和 4 技能医位开谨 （培家中医药管理局印 1发的中医护理万案1查阅 料， 现场访谈 2 名护士（含主无培训计划或未培训、 未考核，不得分；不了 解本科冲医护理方案,6三、科室建设与管理（180分）评价指标评价方法评分细则分值3.1 医院名称 和科室命名规 范。（10 分）3.1.1医院和临床科 室命名符合规定， 不 得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风 湿免疫科（中心）、查阅评审周期内医院科室报表、医院干部 任命

7、文件等资 料，实地考查 科室的布局和医院名称，或科室名称 不规范，不得分。86免疫科（中心）、泌 尿科（中心）等名称。外科二级分科应命 名为外一、外二、外 三,不得出现其 他命名。名称。3.1.2 医院不得张实地考查。不符合要求，不得分。23.2 按照中医挂不符合规定病房、: 抽查 2 个科室门诊、病房、急诊设置医院临床科室 建设与管理指 南的相关要求， 加强科室建设急诊的设置、 设施符 合相关要求。实地考查。与设施不符合要求，每 个区域扣 3 分。53.2.2 人员结构合:抽查 2 个科室重点专科科主任、学术与管理加强重理，科室主任、护士（重点专科和带头人、学科带头人或点专科建设。长、学术带

8、头人或学普通临床科室护士长不符合要求，每5（50 分）科带头人、 学术继承 人配备满足科室建各 1 个），查 阅科室评审周人扣 3 分；临床科室科7设与管理的需要。期内每年人事档案。主任、学术带头人、学 科带头人或护士长不符 合要求，每人扣 2 分； 人员结构不合理，扣 2 分。323 不同层次中 医类别执业医师的 中医临床水平和能 力达到要求。抽查 2 个科室，每个科室现场访谈住院医 师、主治医师、副主任以上医 师各 1人。不符合要求， 每人扣 5 分；部分符合，酌情扣 分（最少扣 2 分）。20324 按照相关要求 开展中医特色服务 项目。抽查 2 个科室，查阅评审周期内相关资料和开展中医

9、特色服务项目 的数量未达到要求， 不 得分；服务项目在临床58医疗信息报 表，并实地考 查。未开展，每项扣 2 分； 资料不完整，每项扣 1 分。325 上级医师正确 指导下级医师开展 中医临床诊疗活动。抽查评审周期内 10 份归档病历（涵盖包括 内科在内的 3 个临床科室）。查房记录中无上级医师 辨证分析与治疗法则、 处方，每份病历扣 1 分； 无用药要点讲解记录， 每份病历扣 1 分。8326 及时开展病例 讨论， 提高中医诊治 急危重症、疑难病的 水平。抽查科室病例讨论本，随机 抽取评审周期 内不同年度的 6 份（每年 2 份）归档病历。科室未开展病例讨论， 或有讨论记录，病历中 无讨论

10、内容，不得分； 病例讨论中无中医内 容，或中医内容无指导79作用，每例扣 2 分。3.3 积极配备 应用中医诊疗 设备，积极开展 中医诊疗技术 项目、中医综合 治疗。（38 分）3.3 积极配备 应用中医诊疗 设备，积极开展3.3.1 按照中医医 院医疗设备配置标 准 有关要求，合理 配置、应用中医诊疗 设备， 全院至少配备 8 类 20 个品种的中 医诊疗设备。查阅医院设备清单，并抽查 5种设备使用情况（分属于 3 个科室）。中医诊疗设备配置不符 合要求，不得分；设备 未使用，每科室扣 2 分。93.3.2开展中医医疗 技术项目45 种。查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报 表，实

11、地考查。未达 45 项， 每少 1 项，扣2 分。1010中医诊疗技术 项目、中医综合 治疗。（38 分）333 采用非药物中 医技术治疗人次占 医院门诊总人次的比例10%查阅评审周期内医院针灸 科、推拿科、 康复科等以非 药物中医技术 治疗为主的科 室的门诊人次。实地检查与医院统计结 果差异较大（相差土 10%，不得分；每低于 标准 1 个百分点，扣 2 分。103.3.4门诊设立中医 综合治疗区。 设立中 医综合治疗室的科 室数不低于开设病 房的临床科室总数 的 50%中医综合治 疗室（区）建设符合 相关要求。查阅评审周期内中医综合治 疗室（区）的 相关资料和年 度统计报表， 并实地考查

12、40%勺科室。设立中医综合治疗室的 科室数低于开设病房的 临床科室总数的 50% 或门诊未设立中医综合 治疗区，不得分；有中 医综合治疗室，但未开911展中医综合治疗工作， 或无工作记录， 每科扣 2 分；中医综合治疗区 未开展医疗工作，扣 4 分；中医综合治疗室建 设不符合要求，每科扣 2 分；中医综合治疗区 建设不符合要求，扣 5 分。3.4 研制和使 用一定数量的 医疗机构中药3.4.1常年应用的医 疗机构中药制剂 5 种 （有中药制剂批号 但未生产的品种不查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗无医疗机构中药制剂， 不得分； 中药制剂每少 1 种，扣 2 分。712制剂；门诊中

13、 药处方数、中 药饮片处方数 占门诊处方总 数及中药饮片 处方数与门诊 人次的比例达到规定要求。（27 分）计算在内）。机构中药制剂注册许可证。342 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例 60%查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽 查核实。实地抽查与医院统计结 果差异较大（相差土 10%，不得分；每低于 标准 1 个百分点，扣 1 分。103.4.3中药饮片处方 占门诊处方总数的比例30%查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽 查核实。实地检查与医院统计结 果差异较大（相差土 10%，不得分；每低于 标准 1 个百分点，扣 2 分。103.5 参照中医 医院环境形象 建设范例，开

14、3.5.1 门诊走廊、候诊区宣传中医药知 识，使用中医病名和 中医术语（有明确中门诊走廊、候诊区未宣 传中医药知识，不得分； 未使用中医病名或中医 术语，每个区域扣 4 分；1013展临床科室环 境形象建设。（25 分医病名的不得使用 西医病名），并与所 在科室的中医药特 色相结合宣传中医 药相关知识。实地查看。宣传不充分，每个区域 扣2 分；有明确中医病 名的使用西医病名，每 处扣 2分； 未与科室特 色相结合，每科扣 3 分（最多扣 5 分）。3.5.2住院部走廊 宣传中医药知识， 使 用中医病名和中医 术语 （有明确中医病 名的不得使用西医 病名），并与所在科 室的中医药特色相 结合宣传

15、中医药相关知识。住院部走廊未宣传中医 药知识，不得分；未使 用中医病名或中医术 语，或宣传不充分，每 个区域扣 2分；有明确 中医病名的使用西医病 名， 每处扣 2 分；未与 科室特色相结合，每科 扣 3 分 （最多扣 5 分） 。10143.5.3中药候药区 宣传中医药相关知 识。中药（含中药饮片、中 成药、 配方颗粒、 中药 制剂）候药区未宣传中 医药相关知识，不得分； 未与中医药特色结合， 每个区域扣2 分；宣传 不充分，每个区域扣1 分 （最多扣3分） 。53.6 按照中医 医院治未病科 建设与管理指 南要求规范提 供治未病服3.6.1治未病科基 础设施、设备、人员 配备等符合要求。查

16、阅相关资料，并实地考查。基础设施、设备不符合 要求，每项扣 3 分；人 员配备不符合要求，或 无相关证明材料，扣 3 分。915务。（30 分）362 开展中医体 检和评估， 提供治未 病干预服务 （包括中 医健康教育和指导、中医技术方法干预 等）。查阅相关资 料，并实地考 查。未开展中医体检和评 估，或中医健康教育和 指导，或中医技术方法 干预，不得分；中医体 检和评估不到位，扣 4 分；干预服务无相应工 作记录，每项扣3 分；服务量逐年递减的，每 降低 5 个百分点，扣 1分（最多扣 3 分）。93.6.3 至少制定 2个以上病种高危人 群中医治未病服务 技术方案，并实施。查阅相关资 料，

17、并访谈 2 人（每人访谈 1 个方案）。未制定方案， 每少 1 个， 扣3 分；不能提供实施 方案的原始资料， 每个 扣 2 分；未掌握技术方 案，每人扣2 分；掌握 不全面，每人扣 1 分。716四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分）评价指标评价方法评分细则分值4.1 实施国家 中医药管理局 制定的中医临 床路径。定期 对临床路径实 施情况进行统 计分析，不断4.1.1 开设病房的 科室，每科室实行 中医临床路径管理 的病种数不少于1个，或医院实行中 医临床路径管理的 病种数15 种，并查阅相关资 料，并随机从 医院提供的实 行中医临床路 径管理的科室 清单中抽查 2个科室（重点

18、 专科和普通临 床科室各 1 个）病种数不符合要求，每 少1 种扣 6 分；未制定 本科室中医临床路径实 施方案，每个科室扣 10 分。3017364 收集整理治 未病服务的健康管 理资料。查阅相关资 料，并实地考 查。不能提供健康管理资料，不得分。5完善和改进。（150 分）制定中医临床路径实施方案。的相关资料。4.1.2 中医临床路 径在临床诊疗活动 中得到应用。随机抽查实施中医临床路径以来的3个病 种共 12 份病历 及相应的临床 路径表单。无临床路径表单，每份 病历扣 3 分；未执行临 床路径或诊疗方案，每 份病历扣 5 分。604.1.3 每年对中医 临床路径实施情况 进行统计分析（

19、如抽查3个实行 中医临床路径 管理病种的相未对中医临床路径的实施情况定期检查分析， 每个病种扣 20 分；分析 不具体或不全面，酌情6018入组率、完成率、 疗效水平等）。关资料。扣分（每个病种最少扣 5分）。4.2 在国家中 医药管理局印 发的中医诊疗 方案基础上， 结合本院实际 实施中医诊疗 方案，总结评价中医临床疗效。（310 分）4.2.1 在国家中医 药管理局印发的中 医诊疗方案基础 上，结合本院实际， 每个科室至少选择 3 个重点病种组织 实施。随机抽查2个 科室，查阅住 院中医诊疗方 案及其他相关 资料。无中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗 方案，扣 3 分；诊疗方 案基

20、本要素（中西医病 名、诊断、治疗、难点 分析、疗效评价等）不 全，每少 1个要素， 每 个病种扣 2 分。104.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。随机抽查国家中医药管理局 印发中医诊疗未执行诊疗方案，即基 本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣15019方 案 且 医 院 重点组织实施的 5个 病 种 近 1 年25 份归档病案（每个病种 5 份）；随机抽 查国家中医药 管理局印发的 中医诊疗方案 中涉及的其他 病种近 1 年归 档病案 12 份2010 分；部分执行，酌情扣分 （每份病历至少扣 2分）。（涵盖 3 个病种，每个病种 4份）。423 按照国家中 医药

21、管理局相关要 求，对诊疗方案实 施情况及中医优势 病种的中医疗效进 行分析、总结及评 估。在国家中医药管理局印发中 医诊疗方案且 医院重点组织 实施的病种 中，随机抽查 6 个病种相关资 料。未按照国家中医药管理局要求进行分析、总结 和评估，每个病种扣 20 分；总结、 分析、 评估 不到位，酌情扣分（每 个病种最少扣 5 分）。100214.2.4 中医类别执 业医师熟练掌握本 科中医诊疗方案和 临床路径，正确应 用并不断提高临床 疗效。随机抽查2个 科室，每个科 室现场考核住 院医师、主治 医师、副主任 以上医师或科 主任各 1人， 每人考核 1个 病种。科室负责人不掌握诊疗方案和临床路径

22、，每人 每项扣 10 分；其他医师 未掌握,每人每项扣 8 分，掌握不全面，酌情 扣分（每人最少扣 2 分）；中级和高级职称 医师不能运用中医理 论、思维、方法指导下 级医师运用诊疗方案、实施临床路径，每人扣 4分。504.3 在国家中 医药管理局印 发的中医护理4.3.1 在国家中医药管理局印发的中 医护理方案中至少抽查2个病种 的中医护理方 案及其他相关无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中 医护理方案，扣 10 分； 护理方案基本要素不1522方案的基础 上，结合本院 实际实施优势 病种中医护理 方案，积极开 展辨证施护和中医护理技术 操作。（80 分）选择 20 个组织实 施。 资料

23、。全，每少 1 个要素，扣 3分。4.3.2 组织落实中 医护理方案，体现 辨证施护。抽查2个病种 中医护理方案 实施相关资 料，并现场访 谈患者和责任 护士各 2 名。未执行中医护理方案， 每个病种扣 25 分；未体 现辨证施护， 每个病种 扣 12分。454.3.3 科室至少开展 3 项以上中医护 理技术。抽查 2 个科室，并考核护士长 和护士各 2 名。未开展 3项以上中医护 理技术，每科扣 15 分； 不掌握相关技术，每人 扣 7分。20五、药事管理（60分）23评价指标评价方法评分细则分值5.1 制定中药 饮片质量控制 体系，确保中 药饮片质量。（24 分）5.1.1 建立中药饮片采

24、 购供应制度，供应商资查阅中药饮片采购制无中药采购制度或供应商资质不符合要求，不45.1.2 制定各供药企业 药品质量评估管理细 则， 采取质量评估措 施。 医院根据对供药企 业的评估结果及时调 整供应单位和供应方 案。度阅采购计料并现场考查。得分估细伪，不得品及 评估细则不完善，扣 1 分；评估落实不到位， 扣3分；未对评估结论 建立档案，扣2分； 档 案资料不完善，扣 1 分。65.1.3 购进国家实行批准文号管理的中约饮查阅相关资料。无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种 扣1 分。424片， 验证注册证书并将 复印件存档备查。5.1.4 中药饮片验收制 度健全并落实到位， 入 库记录

25、与不合格中药 饮片的退货记录完整。查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单以及退货记 录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2 分；记录不元整，扣 2 刀。45.1.5 中药饮片储存管 理规范， 有保证质量的 管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。!查 WT无储存管理规范、制度，不得分； 中药饮片有变 质、霉变、 生虫、串药 等现象，不得分； 设施 条件不完善，扣 2 分；6255.2 按照要求积极使用小包装中药饮查阅相关资片。小包装中药饮片品种不少于300 料，实地考5.3 制定并落 531 医院配备至少 1 查阅药师参实处方点评制 名专职从事临床药学与临床合理度，

26、合理应用 抗菌药物。（31 分）工作的药师，提供药学 用药指导的服促照药合理方相关资料及点评管理规范 （试行） 半年的相关 的要求制定医院处方 原始资料。点评制度，组织健全，26养护记录不完整，扣 2分。无小包装中药饮片或有小包装中药饮片但未使未配备从事临床药学工作的药师， 扣 2 分； 无 药师参与临床合理用药无关的工作记的相 h 关御度， 不得分； 组织不健 全、责任不明确，扣 3 分；无处方点评实施细5.3.3 医院将临床科室抗菌药物合理用药情查阅考核细则，奖惩记未纳入考核指标，不得分；落实不到位，扣 235.3.4 医院制定抗菌药 物临床应用和管理实 施细则 抗菌药物分级查阅相关资料，

27、并抽查20 张抗菌无相关制度，不得分；制度不完善，扣 2 分；处方不符合要求 每张6施细则、抗抗菌药物分级强度（DDD 术与手分扣手度行得份.定制执不每、制估米,一未评或查整4肺目制人度门部容确丽项理关制部本刖和-T管相述技汐及忻O值”，上医O叩口附急值程循，知项识。根“危作并流值佯值2确立与熟工关短倚短6况建度员和相“能“卑、叹同师医1悦料医、各脊资士贝或目家急H不逓容SB沽丄审斎，制扣习得一壬告估关2人棒不少报每制医至賀心必,尢无年魔W4296.3加强医院 检验、影像、病理质量与 安全管理， 开 展室内质量 控制并落实到位。（25 分）6.3.1 建立医院检验质 量与安全管理小组，制 定质

28、量与安全管理计划 和质量控制指标。查阅评审 周期内相 关计划和 控制指标。查阅 POCT项目院内 汇总表。未建立医院检验质量与安全管理小组，或无年 度计划及质量控制指 标，或计划未落实，不 得分；计划落实不全面， 每项扣 2分。36.3.2 实验室进行生物 安全分区，并合理安排 工作流程以避免交叉污 染。实地考查。实验室各区无有效物理分隔，扣 2 分；工作流 程不合理，扣 2 分。36.3.3 开展多场地检测 统一质量管理工作。所 有POC 项目均应开展室 内质控和院内比对实 验，参加室间质评。查阅室内 质控图、院 内比对数 据资料和 室间质评无完整的室内质控记 录，或未按质量控制指 标进行院

29、内仪器间比 对，扣 2分；未参加室 间质评，扣2 分。430技医丕育、建漏、 与符番、帅羸壬/聶错O刀未开展输血知识培训，结果回报报告。牛档蛋年、 杳报卑同份吳抽3病矍尸5或擂确料手抽 XWW宀義的一查阅相关资料，现场31!规V-S 医贝备人L 3务员丈口报核W审诊 T/一、Y O二47/44術宀希理9。的；宀蚕0咏并手明：績十， 6641 开展对临床医护 人员献血法等输血知识6.4 加强临床用血过程管理， 严格掌握 输血适应症，促进临床安 全、有效、科 学用血。（10 分）的教育与培训。建立院 内输血工作规范和流 程。考核 2 名医务人员。扣3分； 培训无针对性、 无考核，扣 2 分；未建 立院内输血工作规范和 流程，扣 3 分；现场考 核培训效果， 不熟悉，每人扣 2 分。6.4.2 制定临床用血前 评估和用血后效果评价 制度，严格掌握输血适 应症，做到安全、有效、 科学用血。查阅相关 资料并抽查 5 份输血病历（是否有输血指征、输血申请单填写 是