腰部软组织挫伤病历模板

1、v1.0可编辑可修改1患者王华，男性，30 岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家 寨村周家坪社 18 号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限 3 天。于 2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院 3 天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部 活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人 诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有 减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。为进一步系统诊 治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。门诊查

2、腰椎正侧位DR 示：未见明显异常，骨盆正位 DR 示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、 脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰 部软组织挫伤”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及 咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。2. 查体：T:CP : 68 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 122/78mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入 病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点， 无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅 五官端正，无畸

3、形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直 径约，对光反射灵敏，v1.0可编辑可修改2集光反射存在。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外 耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无 发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状 腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸 廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前 区无震颤及抬举感，心界不大，心率 68 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区 未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张， 腹肌软，莫

4、菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， 全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压 痛及叩击痛，肠鸣音 3-4 次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各 棘突两旁及左侧腰部压痛（+），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无 静脉曲张及溃疡，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动 脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在， 病理反射未引出。3.专科情况：T:CP : 68 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 122/78mmHg 心肺腹（-）,脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸

5、形，关节无红肿，腰椎各棘 突两旁及左侧腰部压痛（+）,双侧直推抬高及加强试验（-）,“ 4”字 试验（-），腰部活动受限。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无 水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头 肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。v1.0可编辑可修改34.辅助检查： 1.血常规示： 白细胞*10*9/L， 淋巴细胞比率%中性细胞 比率红细胞*10*12/L，血红蛋白 L,血小板计数 277*10*9/.尿常规示： 未见明显异常。3.心电图示：窦性心律 68 次/分，大致正常心电图。4. 腰椎正侧位 DR 示：未见明显异常，骨盆正位 DR

6、示：未见明显异常。5. 腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。二、拟诊讨论：1. 初步诊断：腰部软组织挫伤2. 诊断依据：（1）患者王华，男性，30 岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新 寨镇廖家寨村周家坪社18号， 主诉： 左侧腰部疼痛及活动受限 3天。 于2017/03/1516:18 以“腰部软组织挫伤”收住入院。（2）体查：T:CP : 68 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 122/78mmHg 心肺腹（-）,脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，腰椎各棘 突两旁及左侧腰部压痛（+）,双侧直推抬高及加强试验（-）,“ 4”字 试验（-），腰部活动受限。双下肢

7、无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无 水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头 肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。v1.0可编辑可修改4（3）辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%中 性细胞比率% 红细胞*10*12/L，血红蛋白 L,血小板计数 277*10*9/.尿 常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律 68 次/分，大致正常心 电图。4.腰椎正侧位 DR 示：未见明显异常，骨盆正位 DR 示：未见明显 异常。5.腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常。3.鉴别诊断：（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部，向会阴部放射，伴有排尿困难及血 尿等症状。（2）强直性脊柱炎： 青年男性多发， 有明显的家族发病倾向。 主要累 及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵 直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现驼背，严重影响患者的日常生 活。90%以上患者出现 HLA-B27 阳性，而类风湿因子阴性。（3） 急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失，伴有大小便障碍，脊髓休克期过后，瘫痪肢体肌张力增高，反射亢进,病理征阳性，脑脊