临床中医病案分析总结

1、家住：XX就诊时间：XXXX电话：XXXXX主诉：咳嗽，吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家 族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。辨症分析：早晨受寒，风寒以 过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表 不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼 痛.脉浮紧

2、。所以此证为风寒表实证。诊断：感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒方药：麻黄汤加减 麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄苓10g治愈。医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。医师签全名：彭双全主诉：现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断：咳嗽

3、西医诊断：上呼吸感染治法：处方： 复诊:处方: 三诊：患者诉已无症状。精品文档病案1:.姓名：XX性别：XX年龄：XX职业：儿童婚姻状况：未婚1欢迎下载精品文档儿童 咳嗽 咳嗽5天，辨证：风热咳嗽 处方：银翘散加减甘 草2g黄 芩10g紫 菀8g百 部8g牛蒡子6g杏 仁6g连 翘6g薄 荷8g金银花8g桑 叶15g枇杷叶6g竹 茹10g蝉 蜕6g桔 梗6g麻 黄3g芦 根10g2付复诊：鼻塞流涕明显， 咳痰减少，干咳，无恶心呕吐， 汗出少。舌淡红，苔薄白， 脉浮数。上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付 三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘 草3g黄

4、 芩10g胆南星10g百 部10g牛蒡子6g杏 仁10g连 翘6g薄 荷8g金银花10g桑 叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g蝉 蜕10g桔 梗6g连 翘10g芦 根10g辛 夷6g罗汉果0.5个2付鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付 随访咳嗽缓解。病案2老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳 嗽咯痰好转， 鼻塞好转， 易半身汗出， 受压部位明显， 咯少量黄痰。 舌淡苔薄白， 脉浮稍弱。辨证为气虚感冒 处方：参苏饮加减党 参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g前 胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔 梗15

5、g茯苓15g白芍15g桂 枝10g竹 茹10g胆南星30g杏 仁15g紫菀15g3付复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大 便不成形党 参30g甘草6g白 芍15g法半夏15g紫 菀15g麻 黄6g杏 仁15g陈 皮15g枳 壳15g细辛6g紫苏梗15g竹 茹10g桂 枝10g茯 苓15g胆南星30g桔梗15g 3付随访诸症缓解。病案3咳嗽咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后 汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮辨证为外感咳嗽，表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散麻

6、黄6g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g2欢迎下载精品文档白 前15g牛蒡子15g蝉 蜕15g黄 芩30g甘 草6g仙鹤草30g桔 梗15g徐长卿15g南沙参30二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡 眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕南沙参30g甘 草6g黄白 前15g紫 菀15g黄 精30g五味子10 g牛蒡子15g杏僵 蚕15g蝉 蜕15g桔 梗15g徐长卿15g儿 茶15g 3付 咳嗽好转， 痰难咳， 易感疲乏， 睡眠差， 无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g

7、 3付随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。病案4：咳嗽 儿童诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8C。舌红苔薄白，指纹紫。辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减杏 仁3g甘 草2g黄 芩6g桔 梗3g菊 花6g连 翘3g桑 叶6g法半夏2g竹 茹3g建 曲6g焦山楂6g陈 皮3g 2付复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g法半夏5g茯苓8g甘草2g黄芩6g焦山楂6g桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g2付病案5感冒女性诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐

8、欠佳，无口苦，小便 黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤病案6咳嗽自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3C,输液治疗后好转, 现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减百 部15g五味子10g诃子10g付芪30g黄 芩30g百 部15g仁15g款冬花15g仙鹤草30g桂 枝15g白 芍15g辛 夷10g黄 芩30g防 风10g地肤子15g仙鹤草50g党 参30g补骨脂 随访未再有流涕、怕冷

9、明显减轻。大 枣15g徐长卿15g黄 芪30g白 术15g薏苡仁30g甘 草6g15g鹅不食草15g 3付3欢迎下载精品文档甘 草6g连 翘15g黄芩30g麻 黄6g苦杏仁15g鱼腥草30g冬瓜子30g远 志6g桔 梗15g胆南星30g芦 根30g桂枝15g白 芍15g半 夏15g复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反 酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。甘 草6g黄 芩30g白 芍15g法半夏15g芦 根30g葶苈子15g冬瓜子30g苦杏仁15g连 翘15g桂 枝15g胆南星30g桔 梗15g柴 胡15g海蛤粉30g黄 芪30g 3付 随访咳嗽、咳痰基本缓解。病案

10、7咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有 痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减麻 黄6g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蝉 蜕10g五味子10g黄 芩30g甘 草6g仙鹤草30g桔 梗15g 3付复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。原方加桂枝10g、白芍15g3付三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。原方加诃子10g3付病案8感冒显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减桑 叶30g菊 花15g桔 梗15g

11、杏 仁15g甘 草6g薄 荷8g牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g淡竹叶15g黄苓15g百 部15g二诊诉前日体温39C，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减 少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前 僵 蚕15g罗汉果1个 桔梗15g连翘15g杏 仁15g甘 草6g桑叶30g芦根30g牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g枳壳15g蝉 蜕15g黄 芩20g百 部15g3付三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无 脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g3付四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌

12、淡红苔白微腻，脉滑。辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减葶苈子15g柴 胡15g 3付诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明连 翘15g芦根30g鱼腥草30g蝉 蜕10g2付4欢迎下载病案9咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗 不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁 桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。 辨证为风热咳嗽病案10感冒 诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未 见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8，汗出，舌稍红苔薄白

13、，脉浮数。 辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。 舌淡红苔薄白， 脉浮。梗15g杏 仁15g蝉蜕10 g根30g甘 草6g薄荷6g苑15g百 部15g僵蚕10g2付80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽病案11咳嗽 诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打 嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减麻 黄10g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蝉 蜕10g甘 草6 g地肤子30g桔 梗15 g徐长卿15g南沙

14、参30g大 枣30g 3付复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。麻 黄10g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g精品文档法半夏15g白 术15g桔梗15g党 参30g陈 皮15g蝉 蜕15g茯 苓20g牛蒡子15g建曲30g甘 草6g僵 蚕10g厚 朴15g3付处方：桑菊饮加减桑 叶20g菊 花15g桔 梗15g杏 仁12g甘 草6g薄 荷10g百 部10g蝉 蜕10g法半夏10g随访咳嗽基本缓解连 翘15g芦 根30g罗汉果1个2付桑 叶30菊 花15g连 翘15g芦 根15g牛蒡子15g厚 朴15g蝉 蜕10g 2桔 梗15g杏 仁15

15、g甘 草6g薄 荷10g紫 苑15g百 部15g付桑 叶30g桔连 翘15g芦牛蒡子10g紫 陈皮15g随访感冒、咳嗽好转5欢迎下载精品文档百 部15g白 前15g牛蒡子15g蝉 蜕10g五味子10g甘 草6g仙鹤草30g桔 梗15g徐长卿30g南沙参30g大 枣15g旋覆花15g细 辛6g 3付 三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。旋覆花15g白 芍15g甘 草6g紫苏梗15g长前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g桔 梗15g紫 菀15g百 部15g仙鹤草60g柴 胡15g黄 芩30g诃 子10g枳 壳15g紫苏子30g海

16、蛤粉30g车前子30g 3付随访诸症均明显缓解。病案12咳嗽咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少， 伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少 苔，脉浮数。辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减桑 叶15g菊 花15g桔 梗15g杏 仁15g连 翘15g芦 根20g甘 草6g薄 荷10g地肤子30g蝉 蜕10g紫 草15g大 枣15g黄 芩15g板蓝根15g徐长卿15g地 龙10g3付复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡 红苔薄白，脉浮。桑 叶30g菊 花15g连 翘15g芦根20g黄 芩15g厚 朴15g

17、随访咳嗽缓解。病案13咳嗽 咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大 小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑辨证为寒痰犯肺处方：小青龙汤细 辛6g五味子10g法半夏15g杏 仁15g黄 芩30g连 翘15g蝉 蜕15g 3付复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑6欢迎下载桔 梗15g杏 仁15g甘 草6g牛蒡子15g半 夏15g陈 皮15g 3付麻 黄10g干 姜10g桂 枝15g白 芍15g百 部15g紫 菀15g浙贝母15g桔 梗15g麻 黄10g干 姜10g细 辛6g五味子10g精品文档桂枝15g白 芍15g法半夏15g杏 仁15g百

18、部15g紫 菀15g黄 芩30g连翘15g浙贝母15g桔 梗15g蝉 蜕15g制天南星30g 3付病案14感冒 诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄 白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。辨证：感冒风寒表虚处方：桂枝汤加减桂 枝15g白 芍15g大 枣15g甘 草6g生 姜10g苍耳子10g辛 夷10g黄 芩30g薄 荷6g防 风10g徐长卿15g鱼腥草30g连 翘15g桑 叶30g黄 芪30g3付复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白 痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。桂 枝15g白 芍15g大 枣15g甘 草6g生 姜10g苍耳子10g辛 夷10g黄 芩30g防 风10g徐长卿15g鱼腥草30g陈皮15g连 翘15g黄 芪30g3付随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊病案15咳嗽 诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄