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文档简介

1、洲湘渌实验学校学生心理档案表3姓名：性别：学号:日班级填表日期：年_月1.出生年月曰年月日2.民族及籍贯民族籍贯3.家庭住址住址本及电话电话4.入学时间班主任初一初二初三人姓名概5.毕业学校小学初中6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5甚差5 Tzx况7.生理缺陷（）1.无()2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍8.曾患特殊疾病（）（）（）1.无 （）2.脑炎5.小儿麻痹（）8.肺结核（）（）3.癫痫（）4.心脏病6.气喘（）7.过敏症9.其他9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：()()1.独牛子女3.中间子女（）2.长子女（）4.幼子女家10.本人住宿

2、（）1.住在家中()2.住在学校4.其他（）3.奇居在亲友豕()庭11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父状母12.父母关系（）1.同住()2.分住()3.离异()4.其他况13.经济状况（）（）1.富裕4.较差（）2.小康（）5.非常差()3.普通14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通()3.不和谐15.父母管教方式（）1.民主式 （）2.权威式()3.放任式 （）4.其他在学业成绩（优、-年二年三年校良、中、差）情况17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自 我 评 价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好2.般3.差（）1.好2.般3.差（）1.好2.般3.差（）1.好2.般3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好2.般3.差（）1.好2.般3.差（）1.好2.般3.差（）1.好2.般3.差心 理 测 评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询 记 录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级指 导 老 师 评 语欢迎您的下载，资料仅供参考

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