保险索赔申请书范文

1、保险索赔申请书文各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，索赔申请书中国人民财产保险股份分 公司：我司已向贵司投保 险，保险单号 为：。查询保单本次保险事故的估计 损失金额共计（大写）（）。（详细损失项目另附清单）特此向 贵司提出索赔。公司年月日保险合同编号：申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系：代理人/ 编号：申请人联系：申请类别（可多选）：口医疗类（AmR/H I /HR/PHI ）非医疗类豁免保费类申请理赔险种（所有保单）：事故者：/护照：事故原因：意外 适用 意外发生的日期及时间：意外发生 的地点及经过：受伤部位及伤势：请如 实填写以下诊疗经过意外是否报告公安部门？ 口是口

2、否若是，请写明事故处理单位名称及 地 址/联系：疾病适用本次疾病首次出现症状的日 期和描述：请如实填写以下诊疗经过既往是否有 相同住院病史？若有，请详述：本次住院过程中有无转院？若有，请 详述：若发生身故，是否已经或将会由法医 口是口否如是，请详述：若发生身故，尸体是 否已经检验或解剖？口是口否如是，请将检验或解剖报告 副本交本公司。若身故或发生重大疾病，请列出被保 人最后一次治病的医院/医生名称及地 址' 诊治日期、病因。特别提示：根据2007年3月20日 中国保险行业协会关于统一使用重大疾 病保险的疾病定义使用规的会议精神， 本公司对之前未按行业规签订的重大疾病 保险合同，将在客户

3、理赔时，按有利于客 户的原则处理。诊疗经过：日期/时间诊断医院名称医师名字首次就诊入院前门诊入院出院意外事故必填：事故者职业容：工作单位地址：事故 者现住地址：联系：标记为必填项目被 保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保 险？ 是否若是，请填写下列容：承保公司保单编号险种名称保险金额 保险期限受益人被保险人是否参加社会基本医疗保 险？ 是否本次理赔费用社会基本医疗保险是 否已经结清？ 是否索赔申请人：索赔申请资料提示：疾病身故意外身 故残疾豁免保费重大疾病医疗注1,非身故的理赔申请书必须由被保险人作为受益人填写签字，未满周岁的受益人由监护人代为填写签字。注2,若受益人为未成年人，除提供 未成年

4、人户口本或出生证明外，还需提供 监护人明。注3,身故、豁免保费、重大疾病理 赔，受益人户籍及明需提供原件。保险合同正本理赔申请书（注1）受益人户籍及明（注2, 3）门急诊病历 及相关检查报告出院小结及病情诊断证明 书住院费用清单医疗费用原始收据死亡 证明书（正反两面）户籍注销证明及火 化证明 残疾鉴定书 事故证明（如交通责 任认定书）病理组织检验报告理赔时 效：对于资料齐全、事实清楚的理赔案 件自立案之日起24个工作日作出理赔 决定，对于资料不全或者需进一调查、核 实的理赔案件自立案之日起60天作出理 赔决定。本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项:现金默认银行转账：默认转入本公司 预留

5、授权账户其他银行转账：转入申请人的其 他个人账户，请同时提供申请人的账户存 折复印件开户银行名称：账号：贷记凭证：汇缴件适用，请同时 提供被保险人授权声明收款单位名称（全 称）：开户银行名称：账号：被保险人及理赔申请人授权及声明1. 所有曾为被保险人诊治的医生出 示的合格有效的书面诊件，以及贵公司要 求申请人出具的其他各种证件，均作为理 赔证据的一部份。2. 本人明白本人所填写的理赔申请 书，并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。3. 本人在此申请书上所填写的全部 內容均确实无讹。如有虚假，愿承担法律 责任。4. 本人授权任何医生、医院、诊所 保险公司或任何组织，以及凡熟悉被保险 人健康情况之人士，均可将事故者此次意 外或疾病，既往之病症及病历之详细 资料 向贵公司及其代表说明。5. 本人即使死亡或丧失能力，本人的 继承人或受让人不可撤消或废止上述授权 而仍需受此项授权约束。此授权书之副本 与正本具同样效力。业务人员填写（理赔金