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文档简介

1、药品不良反响/事件报告表新的口 严重口 一般口 医疗卫生机构口编码口口口口口口口口口口口口口口口口口口口单位名称:部门： :报告日期：年 月 日患者姓名性别：男口 女口出生日期：民族体重联系方式年月 日kg家族药品不良反响/事件：有口无口不详口既往药品不良反响/事件情况：有口 无口 不详口不良反响/事件 名称：不良反响/事件发生时间：病历号/门诊号年 月 日不良反响/事件过程描述包括病症、体征、临床检验等及处理情况：商品名称通用名称含剂型,监 测期内品种用*注明生产1家批号用法用量用药起止时间用药原因怀 疑 药 品并 用 药 品不良反响/事件的结果：治愈口 好转口 有后遗症口 表现：死亡口 直

2、接死因： 死亡时间：年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口表现：导致死亡口国内有无类似不良反响 包括文献报道：有口 无口 不详口 国外有无类似不良反响 包括文献报道：有口 无 口 不详口关 联 性 评 价报告人：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告单位：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：省级药品不良反响监测机构：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：国家药品不良反响监测中央：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：精品文档交流报告人签名报告人职业医疗机构：医生口 药师口 护士口 其他口报告人职称:【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,

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