西医鉴别诊断

1、神 经 内 科 常 见 西 医 病 鉴 别 诊 断急性脑血管病：1、脑梗死：多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人，常在安静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐昏迷等全脑病症。突然发病，迅速出现局限性神经功能缺 失病症、体征，持续24小时以上，可用某一血管综合症解释。CT或MRI发现梗死灶可确诊。2、脑栓塞：可见于青壮年或有心脏根底病变患者。活动中发病，一般无前驱病症。偏 瘫、失语等局限性神经功能缺失病症在数秒钟至数分钟内到达顶峰，是发病最急骤的脑卒 中。意识清楚或轻度的意识模糊。累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水肿、昏迷、及癫痫发作等。多数患者有栓 子来源的原发

2、病史，如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病 史。头颅CT或MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。3、脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪冲动或活动中诱发，发病 急，数十分钟至数小时病症达顶峰，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增 高病症及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症 状，颅脑CT发现高密度血肿即可明确诊断。4、腔隙性脑梗死：多见于有多年高血压病史的老人。多在安静时急性或逐渐起病，出 现局灶性神经功能缺损，可表现为多种不同腔隙综合症，无头痛、意识障碍等全脑病症。 头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙

3、性病灶即可作出诊断。5、脑分水岭梗死：多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老 年人，局部患者有TIA发作病史。发病时有血压下降和血容量缺乏的表现，起病时血压常 偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、意识障碍等局灶性神经 功能缺损病症，头部CT或MRI检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊。6短暂性脑缺血发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异 常等脑血管病危险因素的中老年患者，起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑蒙或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局 灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数

4、分钟至数小时，多在一小时内恢复最长不超过 24小时，不宜留任何后遗病症，常反复发作，每次发作时的病症根本相似，具有发作性、 短暂性、可逆性、反复性的特点。头部 CT和MRI多正常，排除其他疾病后可以诊断。头晕：1、良性阵发性位置性眩晕BPPV :多在头位变化时发作，如起卧床、抬头、转头或 坐梯，保持一定位置后病症消失，直立行走时病症不明显。每次发作时间：以秒计算，多在10秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感，眩晕具有易疲劳性、自我 好转性和可复发性。Nylen-Barany或Dix-Hallpike 体位诱发试验可呈阳性。2、梅尼埃病Meniere disease :又称内耳性眩

5、晕或发作性眩晕，为内耳的一种非 炎症淋巴代谢障碍性疾病。本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临 床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶 心呕吐、眼球震颤为四大主症。中枢神经系统检查正常，冷热水试验可见前庭功能减退或 消失。3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。多见于20-60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经病症为主要表现。常于病毒性疾病后24-48小时内发生，持续4-5天。头部移动时病症加重，但听力不受影响。冷热 变

6、温试验前庭功能局部或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急 性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。4、后循环缺血PCI： PCI包括后循环的TIA和脑堵塞。患者多伴有动脉粥样硬化的病因，如高血压、糖尿病或高脂血症。头晕是PCI的常见表现，后循环脑堵塞可同时伴有其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等。头颅MRI，特别DW检查有助明确。头痛：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。常伴有恶心和 呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。活动后头痛加重。2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪冲动及

7、突然用力时出现局灶性神 经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态， 行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪冲动时出现爆裂样局限的头痛、 呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。癫痫1、假性癫痫病：又满意因性发作，有类似癫痫样表现，而大脑中并没有不正常的放电 假象。假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素参与下发病，发生在觉醒状态下，起病较癫 痫发作缓慢，持续时间

8、通常大于 2分钟，而癫痫病发作那么通常在2分钟以内。假性癫痫患 者的发作通常不具有癫痫大发作患者的强直-阵挛全过程，无癫痫大发作阵挛性运动所表现 的快速收缩和缓慢松弛的特征。发作一般表现为双眼紧闭，同时伴有眼睑的快速震颤，患 者可能拒绝睁眼。2、晕厥：表现为突发意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、一般无抽搐及舌咬破和 尿失禁。晕厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素， 排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因，而癫痫发作与体位改变和情境无关，不分场 合时间。晕厥发作后意识恢复多较快，而癫痫发作后常有意识模糊，可持续数分钟甚至数 小时。痴呆：1、Alzheimer病：

9、多见于是60岁以上老年人，起病较缓慢，进行性加重，表现为逐 渐出现记忆障碍、认知功能障碍，日常生活能力下降，严重者卧床不起。主要以记忆障碍 为主，晚期呈全面认知功能减退，常伴有精神行为异常。CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张。2、血管性痴呆：一般有脑血管疾病根底，多急性起病，病症波动性进展或阶梯样恶化，主要以执行功能障碍为主，人格相对保存，伴有局灶性神经系统病症体征，临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支持确认痴呆，影像上可发现脑梗死或出血灶。3、额颞叶痴呆：发病年龄在30-90岁，65岁以后发病罕见，多有家族史。社会行为 学改变为其早期的主要病症，表现为固执、易激惹或情感冷淡、欣快、抑郁，

10、之后渐出现 行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为，记忆损害晚期才出现。影像上可出现额 叶和或颞叶萎缩。3、正常颅压脑积水：患者发病比拟隐匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力衰退、 共济失调步态、尿失禁。行 CT及MRI示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩大。1. 反射性晕厥：包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿 性晕厥、咳嗽性晕厥等。发病前多有精神紧张、体力过劳、站立过久、热水浴时间过长和 起立过快或排尿咳嗽等诱因。2. 心源性晕厥：由于心律失常、心瓣膜病、冠心病、及心肌梗死等心脏病致心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stok

11、es综合征，主要表现是在心搏停止510s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。3. 脑源性晕厥：由于脑部血管或主要供给脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性 广泛性脑供血缺乏所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，偏头 痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现 晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍病症。由于损害的血管不同而表 现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。肢体麻木：1、脑梗死：多见于50岁以上的中老年人，多半是有高血压病、糖尿病或动脉硬化病 史，特点是突然半身无力而麻木。颅脑 CT MRI等影像学检查

12、多发现位于基底节区脑梗死 病灶。2、 周围神经病变：特点是呈手套袜套样感觉异常，多由糖尿病、缺乏维生素B1,或 由药物及重金属中毒所致。3、臂丛神经损害：在腋窝部或颈前部的病变或损伤，可引起尺、正中、挠神经全部或 局部损害的混合病症。4、脊髓病：当脊髓有炎症、肿瘤或外伤等情况时，可以表现为一侧肢体麻木而另一侧 肢体无力，或者表现为身体下半截麻木无力。5、 颈椎病：神经根型颈椎病可以出现一侧上肢或两侧上肢的麻木主要是拇指、食指、 中指或无名指、小指的麻木。颈椎CT MRI检查发现颈椎间盘突出、神经根受压等影像学 表现。周围性面瘫：1、 贝尔面瘫：诊断主要是排除诊断，目前的诊断标准为：1面部表情肌

13、的完全或 不完全瘫痪；2突发性；3排除中枢神经系统、后颅窝、耳、腮腺等疾病。2、ramsay hunt综合征：是由水痘带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，表现为突 发性周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、 horner综合征、颈部皮肤感 觉迟钝等。其中“面瘫、耳痛、疱疹被视为 ramsay hunt综合征的三联征。与贝尔面瘫 比拟，ramsay hunt综合征面瘫严重、预后较差。值得注意的是，当 ramsay hunt综合征 疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。3、 桥小脑角、颞骨、侧颅底、腮腺的良恶性

14、肿瘤：1超过3周的进展性面神经麻 痹；2 6月内面神经功能没有恢复迹象；3出现面肌痉挛；4长时间的耳、面疼 痛；5伴随其他颅神经功能障碍；6同侧的复发性面瘫；7个别面神经分支功能 正常。面神经肿瘤主要为神经鞘膜瘤和神经纤维瘤，二者比例为10:1，75%勺患者出现面 瘫，大多表现为进行性面神经麻痹，少数为突发性，此外可能伴有耳聋、耳鸣、眩晕、面 肌痉挛等。听神经瘤除造成耳聋、耳鸣、眩晕外，少数患者也会出现面神经麻痹。良性腮 腺肿瘤很少发生面瘫，恶性腮腺肿瘤可引起面瘫，面瘫多为缓慢进展。先天性胆脂瘤、颈 静脉球体瘤也会造成面瘫。以上肿瘤所致面神经麻痹通过影像学检查可明确诊断。4、格林巴利综合症：可

15、出现周围性面瘫，多为双侧性，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白 -细胞别离现象是其特征性表现。5、急慢性中耳乳突炎：其中25%勺患者可出现面瘫，是由于炎症对神经的侵犯以及 胆脂瘤或肉芽对神经的压迫所致，这类面瘫起病急缓不一。根据病史、体检、听力学与影 像学检查可以明确诊断。昏迷查因：1、大面积脑梗死：患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、 双眼凝视、意识不清。假设为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数颅神经麻痹，呈 进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行 MRI可以明确诊断。2、低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心 悸、出汗、饥饿感，严重

16、者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机 血糖检查示血糖低于3.0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术 及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、皮肤弹 性差，随机血糖示，血酮体大于4.8mmol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。帕金森氏病：1、帕金森氏病：起病较缓慢，主要表现为静止性震颤，肌强直，运动缓慢，姿势和步态异常。此外，还会合并出现语言减少和声音消沉单调、吞咽困难、流涎、睡 眠障碍、抑郁或痴呆等病症。2、继发性帕金森综合症：指外伤、中毒、药物、脑血管

17、病、肿瘤、脑炎等原因造成的帕金森病病症。病情进展多较迅速，无帕金森氏病“N'或“Z字型开展过程,多以肌张力增高为主，震颤较少，对美多芭治疗效果不理想。3、肝豆状核变性：为隐性遗传性疾病、约1/3有家族史，青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系病症。多合并有肝脏损害，角 膜K-F环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。4、特发性震颤：属显性遗传病，表现为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率可咼可低，咼频率者甚似甲状腺功能亢进；低频者甚似帕金森震颤。本病无运动减少、 肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病 鉴别。5、进行性核上性麻

18、痹：本病也多发于中老年，临床病症可有肌强直、震颤等锥体外系 病症。但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的保持 了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同，均可与帕 金森病鉴别。肌无力：1、重症肌无力：可表现为眼睑下垂、复视、全身乏力、咀嚼无力、面肌无力、说话鼻 音，声音嘶哑等，严重可出现吞咽困难、呼吸困难。病症常有晨轻暮重特点，亦可多变， 病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、情绪冲动、过劳、过度悲伤、生气等都可加重肌无力 病症，某些药物如链霉素、非那根、安定、奎宁等药物可加重肌无力。疲劳试验、新斯的 明试验、重频电刺激等有助于确诊。2、多发性肌炎：发病前可有感染史，表现为对称性肢体近端肌肉无力、伴肌肉疼痛和压痛。可累及咽肌、呼吸肌和颈肌，晚期可有肌萎缩。血肌酶谱升高，CK LDH均高，以LDH更为敏感。肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波。肌肉活组织检查见肌纤维变性、坏死、再生、炎症细胞浸润、血管内皮细胞增生等。3、 周期性麻痹：是以反复发生肢体松弛性瘫痪为特征的一种疾病，以男性青壮年多见。 此病发作